制度 · 流程(SOP) · 应急预案 · 记录表单 · 迎检专项 —— 专项聚焦【院感专项】（自全集 276 条中筛出）
第一条 为统一规范本内镜诊疗中心（室）的日常运行与医疗质量安全管理，落实医疗质量安全核心制度，防范内镜诊疗相关医源性感染，结合本室工作实际，制定本制度。
第二条 本制度依据《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》[2]《三级医院评审标准（2022版）》[3]《医院感染管理办法》及《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016[1][4]等制定。
第三条 本制度适用于本室全体医师、护士、清洗消毒、登记与设备管理人员；外院、厂商带入的外来内镜一并纳入本制度管理。
第四条 科室主任为本室质量与安全第一责任人，负责人员资质授权、设备耗材配置与持续改进，每季度组织质量分析会不少于1次。
第五条 护士长负责排班、护理配合、感染控制措施落实与培训考核的日常管理。
第六条 洗消组长负责清洗消毒灭菌全流程质量，每日核查消毒剂浓度监测与追溯记录。
第七条 院感质控员负责质控数据采集、汇总与上报，每月形成质控小结。
第八条 依法执业。开展ESD、ERCP、POEM等限制类技术必须具备相应资质并完成院内授权，授权每年复评一次；未取得授权的人员不得独立操作。
第九条 核心制度。严格执行查对、交接班、术前讨论与危急值报告等制度；接到危急值后10分钟内完成处置并记录，漏报、迟报纳入月度质控考核[2]。
第十条 预处理与转运。诊疗用后的内镜应当即床旁预处理，并于30分钟内送达清洗消毒室[1]；接台集中处理时不得使管腔及镜面污物干涸。
第十一条 诊疗安排。传染病阳性患者实行末位安排并醒目标识，其使用后的内镜优先单独规范处理。
第十二条 设备耗材。建立台账，按检定周期完成校准；消毒药械证件齐全、在效期内方可使用，近效期3个月启动预警。
第十三条 追溯记录。每镜每例记录患者标识、内镜编号、清洗消毒起止时间与操作者，记录保存不少于3年，优先信息化管理[4]。
第十四条 监测改进。每月开展质控数据分析，不良事件24小时内上报并讨论；年度内审不少于1次并形成报告[3]；每年组织应急演练不少于1次并留档。
第十五条 本室下列配套文件与本制度一并执行：B16 软式内镜手工清洗标准操作规程、B17 软式内镜高水平消毒与灭菌标准操作规程、D01 内镜清洗消毒追溯记录表、D63 培训考核记录表、C09 医院感染暴发应急预案。
第十六条 护士长每周巡查一次制度执行情况，院感质控员每月汇总检查结果，纳入科室月度质控考核。
第十七条 违反本制度的，视情节给予批评教育、限期整改、暂停授权；导致不良后果的，按医院医疗安全管理规定追究相应责任。
第十八条 本制度由科室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行，原有相关规定同时废止。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条 为防范内镜诊疗所致医源性感染，对软式内镜清洗、消毒、灭菌实施全过程规范化管理，确保参数达标、结果可靠、全程可追溯，制定本制度。
第二条 本制度依据《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016[1]及其2025年修订要点[3]、《医院感染管理办法》[4]及《万金络合氯医用器械消毒液产品说明书》[5]，结合本室设施与工作量实际制定。
第三条 本制度适用于本室全部软式内镜及其附件、清洗消毒设备设施，外来内镜参照本制度执行。
第四条 科室主任对洗消质量负总责，保障人员配置、设施改造与物资供应。
第五条 洗消组长负责组织实施洗消作业，落实消毒剂浓度监测计划，复核每日监测与洗消记录。
第六条 清洗消毒员经培训合格上岗，严格按规程逐镜操作并如实记录。
第七条 院感质控员每日巡查洗消区，核查监测执行情况，汇总异常并上报。
第八条 分级处理。进入人体无菌组织、器官的镜体及附件（十二指肠镜等灭菌级）必须灭菌，采用万金络合氯原液浸泡不少于10分钟[5]，或选用过氧乙酸并按产品说明书执行；接触完整黏膜的镜体（胃镜、肠镜等）必须高水平消毒，万金络合氯原液浸泡不少于5分钟[5]；分枝杆菌等特殊感染内镜延长浸泡时间并按产品说明书及当地规范执行，尽量安排末位诊疗。
第九条 消毒剂管理。本室在用消毒剂为万金络合氯（二氯异氰尿酸钠与HZ704复合，含增效剂、稳定剂、缓蚀剂、络合剂，有效氯含量0.45%±0.05%），原液使用、不得稀释，严禁与其他消毒剂混用[5]。启用前3天每天使用前监测1次，之后每天上、下午使用前各监测1次，以含氯试纸测定，有效氯≥4000mg/L方可继续使用[5]；连续使用7~14天，一次用量≥2000mL时可连续使用7天，具体以试纸监测结果与说明书为准；发生絮状混浊应立即换液[5]。使用中消毒剂染菌量每季度监测1次，不得超过100CFU/mL。
第十条 时限管理。诊疗用后内镜即刻床旁预处理并于30分钟内送达清洗消毒室[1]；每日诊疗工作开始前对拟用内镜逐一测漏；多酶清洗液浸泡2~5分钟，水温按产品说明书控制，一般不超过40℃。
第十一条 浸没与漂洗。内镜充分干燥后入液；浸泡时须完全浸没、液面高于内镜、各管道注满消毒液且无气泡，从完全浸没起计时，不宜超时浸泡以保护镜体材质[5]；消毒后立即按规范洁净水冲洗；终末漂洗使用无菌水或纯化水，细菌总数不得超过10CFU/100mL且不得检出致病菌；漂洗后以75%乙醇或洁净压缩空气干燥管腔与镜面。
第十二条 储存与再处理。储镜柜每周清洁消毒不少于1次；内镜干燥保存不得超过7天，超期或疑似污染的必须重新清洗消毒；拟用内镜当日诊疗前完成冲洗、消毒并确认干燥后使用。
第十三条 生物学监测。消毒后内镜每季度监测不少于1次，灭菌后内镜每月监测1次；新安装设备、大修后或更换消毒剂批号时必须加测。
第十四条 追溯记录。每镜每例记录患者标识、内镜编号、清洗消毒起止时间与操作者，记录保存不少于3年并优先信息化管理[2]；按2025年修订要点强化测漏、干燥储存与信息化追溯管理[3]。
第十五条 人员要求。清洗消毒岗位专人专职，经培训考核合格后上岗，每年复训不少于1次；不得由诊疗人员临时兼代。
第十六条 本制度配套执行下列文件：B04 消毒剂浓度监测操作规程、B16 软式内镜手工清洗消毒标准操作规程、B19 内镜及附件分类处理原则、D01 内镜清洗消毒追溯记录表、D02 消毒剂浓度监测记录表、D03 内镜生物学监测记录表。
第十七条 洗消组长每日核查参数执行与记录完整性，院感质控员每周抽查一次操作规范性，结果纳入月度质控考核。
第十八条 未按本制度执行洗消或记录造假的，视情节给予批评教育、离岗培训直至调离岗位；造成感染风险事件或不良后果的，按医院有关规定追究责任。
第十九条 本制度由科室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行，原相关规定同时废止。
第一条 为防止外来内镜（器械）成为交叉感染媒介，将外来内镜统一纳入本室感染控制体系，杜绝未经规范处理即用于患者，制定本制度。
第二条 本制度依据《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016[2][3]及其2025年修订要点[1]、《医院感染管理办法》[4]制定。
第三条 本制度适用于外院转诊带入、厂商演示、手术会诊带入、进修人员自带等一切进入本室诊疗流程的外来内镜及附件。
第四条 洗消组长负责外来内镜的统一接收、登记、安排洗消与质量验收。
第五条 设备管理员负责核对型号、数量、功能与附件，建立外来内镜台账。
第六条 使用医师在使用前必须确认该镜清洗消毒或灭菌合格，未确认不得使用。
第七条 护士长监督闭环执行情况，协调归还交接；院感质控员不定期抽查登记与验收资料。
第八条 准入登记。外来内镜进入本室必须先行登记，查验镜身完整性、功能状态及随附证件资料；未经登记的外来内镜不得进入诊疗区。
第九条 转运防护。外来内镜必须使用防渗漏密闭容器转运，送达后30分钟内进入洗消流程[2]，途中不得与本室其他器械混放。
第十条 闭环流程。执行“交接登记—本院统一清洗消毒灭菌—质量验收（测漏、外观、功能、附件核对、参数确认）—使用—归还签字”的闭环管理，各环节均须记录并签名[1]。
第十一条 洗消标准。外来内镜与本室内镜执行同等标准，络合氯（万金）高水平消毒不少于10分钟、灭菌不少于10小时；终末漂洗水细菌总数不得超过10CFU/100mL[3]。
第十二条 特殊处置。传染病阳性患者使用后的外来内镜优先、单独处理并醒目标识；分枝杆菌阳性内镜络合氯（万金）作用时间不得少于45分钟，并宜末位安排诊疗。
第十三条 禁止行为。严禁使用未经本室规范洗消验收的外来内镜；严禁在本机构外自行处理或交厂商随意带走处置。
第十四条 资料留存。交接登记、验收记录与设备参数打印单一并归档，保存不少于3年，保证可溯源。
第十五条 本制度配套使用D57 外来内镜交接登记表，并执行B16 软式内镜手工清洗标准操作规程、B17 软式内镜高水平消毒与灭菌标准操作规程、D01 内镜清洗消毒追溯记录表、D02 消毒剂浓度监测记录表。
第十六条 护士长每周核查外来内镜台账与闭环记录一次，院感质控员每月汇总执行情况并纳入质控考核。
第十七条 违反本制度使用未经洗消外来内镜的，立即停用并追责；情节严重的按医院医疗安全与院感管理规定处理。
第十八条 本制度由科室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条 为规范本室医疗废物的分类、收集、暂存与交接，防止疾病传播和环境污染，制定本制度。
第二条 本制度依据《医疗废物管理条例》[1]《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[2]《医疗废物分类目录（2021版）》[3]及《中华人民共和国传染病防治法》（2025年修订）[4]制定。
第三条 本制度适用于本室诊疗及清洗消毒过程中产生的感染性、损伤性、化学性、药物性、病理性医疗废物。
第四条 护士长为本室医疗废物管理第一责任人，负责分类质量监督与日常检查。
第五条 诊疗及洗消人员负责诊疗结束后即时分类入袋、入锐器盒。
第六条 后勤专职收集人员负责每日密闭转运至医院医疗废物暂存间并签收。
第七条 院感质控员负责每月自查分类准确率与暂存时限，配合院感科抽查。
第八条 分类收集。被血液体液污染的敷料、擦拭布、附件包装等按感染性废物收集；活检针、注射针头、刀片等锐器必须直接投入利器盒；废弃消毒剂及含氯液体按化学性废物处置；严禁与生活垃圾混放[3]。
第九条 包装标识。专用包装袋与利器盒必须达到防渗漏要求；利器盒达3/4满时必须有效封口；每个包装外标注产生部门、日期与类别。
第十条 暂存管理。本室暂存点存放不得超过48小时；传染病患者产生的废物按感染性废物从严收集、双层包装并标识[4]。
第十一条 交接登记。与转运人员及集中处置单位实行联单交接、双签确认，登记资料保存不少于3年[2]。
第十二条 应急处置。发生废物流失、泄漏时，当事人必须立即报告护士长及院感科，控制现场并按医院应急预案处置[1]。
第十三条 培训防护。全员每年接受分类与防护培训不少于1次，新入职人员岗前必训、考核合格后上岗；收集人员按标准预防配备防护用品。
第十四条 本制度配套执行D18 医疗废物交接登记表、B23 内镜室环境清洁消毒标准操作规程、D63 培训考核记录表、C09 医院感染暴发应急预案。
第十五条 院感质控员每月自查并通报一次，分类准确率与暂存时限执行情况纳入月度质控考核；院感科季度抽查结果与科室绩效挂钩。
第十六条 混放、混装或造成流失扩散的，对责任人批评教育、限期整改；造成后果的，按《医疗废物管理条例》及医院规定追究责任。
第十七条 本制度由科室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条 为保护本室医务人员免受血源性病原体职业感染，规范职业暴露后的应急处理、报告、评估与随访，制定本制度。
第二条 本制度依据《血源性病原体职业接触防护导则》GBZ/T 213[1]《医院感染管理办法》[2]及《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019[3]制定。
第三条 本制度适用于本室接触患者血液体液及从事内镜清洗消毒操作的全体医务人员、进修与实习人员。
第四条 护士长负责防护用品配备、培训组织与暴露首次报告接收。
第五条 院感护士负责暴露登记、标本送检与随访安排。
第六条 院感科负责暴露级别评估、预防用药方案确定与随访追踪。
第七条 当事人必须立即规范处置暴露部位，并在规定时限内如实报告。
第八条 标准预防。清洗区操作必须穿防水围裙、佩戴双层手套、口罩、护目镜或面屏及防水鞋；操作前后严格执行手卫生，揉搓不少于15秒[3]。
第九条 应急处理。发生锐器伤或血液体液暴露后，立即由近心端向远心端轻轻挤压排血，流动水冲洗，以0.5%碘伏或75%乙醇消毒并包扎；禁止局部用力挤压或吮吸伤口[1]。
第十条 报告时限。职业暴露发生后24小时内报告并填写登记表；HIV源暴露必须在2小时内（最迟不超过24小时）报告并启动预防用药，疗程28天[1]。
第十一条 评估用药。评估暴露源HBV、HCV、HIV感染状态；HBV暴露24小时内预防用药；HCV暴露按院感科评估意见处理[1]。
第十二条 随访管理。HBV暴露按0、1、3、6个月随访；HIV暴露按0、4、8、12周及6个月随访；HCV于暴露后即刻及4~6个月检测，结果一律归档[1]。
第十三条 物资保障。急救处置包定点放置，每月清点效期一次，短缺即补；高风险操作实行双人配合并相互监督。
第十四条 档案管理。职业暴露档案保存不少于3年；每年汇总分析暴露数据并完善防护措施。
第十五条 本制度配套执行C11 职业暴露应急处置预案、B16 软式内镜手工清洗标准操作规程、D63 培训考核记录表、D06 手卫生与环境消毒效果监测记录表。
第十六条 护士长每月检查防护着装与物资完好情况；漏报、迟报暴露事件纳入月度质控考核，随访完成率纳入院感指标通报。
第十七条 因未落实防护或隐瞒不报造成后果的，按医院有关规定追究责任。
第十八条 本制度由科室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条 为依法、及时、准确报告传染病疫情，落实首诊负责制，防止传染病经内镜诊疗环节扩散，制定本制度。
第二条 本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》（2025年修订）[1]《突发公共卫生事件应急条例》[2]《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》WS/T 511-2016[3]及《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016[4]制定。
第三条 本制度适用于本室诊疗中发现的所有法定传染病、疑似病例及突发公共卫生事件相关信息的报告与登记。
第四条 首诊医师为责任报告人，负责诊断、登记与报告卡填写。
第五条 护士长负责督促门诊日志登记完整，复核报告时限。
第六条 防保科与院感科负责网络直报、信息审核与查重。
第七条 科室主任对疫情报告质量负总责，协调突发情况处置。
第八条 报告时限。发现甲类传染病及按甲类管理的病种，必须在2小时内完成网络直报；乙类、丙类传染病必须在24小时内完成网络直报[1]。
第九条 预检分诊。执行体温、流行病学史与症状筛查；对肺结核等经空气传播疾病患者按规范落实分诊、防护与转运[3]。
第十条 阳性结果管理。乙肝、丙肝、HIV、结核等筛查阳性结果一律登记并反馈首诊医师；阳性患者诊疗实行末位安排并标识，其使用后的内镜单独、优先、规范处理，分枝杆菌阳性内镜络合氯（万金）浸泡不得少于45分钟[4]。
第十一条 突发事件。发生突发公共卫生事件时，2小时内报告卫生健康行政部门与疾控机构，并配合流行病学调查与采样[2]。
第十二条 质量控制。报告卡项目必须齐全准确，与门诊日志、追溯系统信息三方一致，实行双人核对；严禁漏报、瞒报、缓报。
第十三条 培训自查。每年开展传染病报告培训与自查不少于1次，新入职人员岗前必训；报告及时率目标100%。
第十四条 本制度配套执行D01 内镜清洗消毒追溯记录表、C09 医院感染暴发应急预案、D63 培训考核记录表。
第十五条 院感科每月核查报告及时率与登记完整率，结果纳入科室质控考核并季度通报。
第十六条 漏报、瞒报、缓报传染病的，依法依规追究当事人及管理者责任；发现不一致信息当日核实更正并记录。
第十七条 本制度由科室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行；报告资料依法长期保存备查。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条 为确保本室全员具备与岗位匹配的内镜诊疗及院感防控能力，做到培训合格上岗、定期复训、持续胜任，制定本制度。
第二条 本制度依据《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016 人员管理要求[1]《医疗质量安全核心制度要点》[2]及《三级医院评审标准（2022版）》[3]制定。
第三条 本制度适用于本室医师、护士、清洗消毒员、登记及设备管理人员，以及新入职、进修、轮转、实习等各类人员。
第四条 护士长会同教学秘书制定年度培训计划并组织实施。
第五条 洗消组长负责洗消专项培训与带教考核。
第六条 院感护士负责职业防护、手卫生与应急培训。
第七条 科室主任审批培训计划与上岗授权。
第八条 岗前培训。新入职人员必须完成不少于8学时的岗前培训（制度、流程、院感、应急），考核合格后方可独立上岗。
第九条 资质上岗。清洗消毒人员必须经培训考核合格后上岗，每年复训不少于1次；考核不合格者不得独立从事洗消操作[1]。
第十条 新技术授权。开展新技术、启用新设备前必须完成专项培训并授权，授权文件与考核记录留档，未授权人员不得操作[2]。
第十一条 全员培训。每年院感知识、手卫生、职业暴露培训不少于1次；手卫生依从性每季度监测1次，目标不低于80%。
第十二条 应急能力。每年组织应急演练不少于1次，关键岗位每半年复训1次。
第十三条 效果评价。培训后必须考核，不合格者补训补考；建立一人一档培训档案，与上岗授权挂钩，档案保存不少于3年[3]。
第十四条 进修实习管理。进修、实习人员培训记录单独成册，带教老师签字确认，离科时移交教学秘书统一保管。
第十五条 本制度配套使用D63 培训考核记录表，并执行B16 软式内镜手工清洗标准操作规程、B17 软式内镜高水平消毒与灭菌标准操作规程、C09 医院感染暴发应急预案、C11 职业暴露应急处置预案。
第十六条 教学秘书每季度核对培训计划完成率；未按计划实施培训或考核不合格者不得独立上岗，返岗须重新授权并记录。
第十七条 培训覆盖率、考核合格率纳入科室年度质控考核；无故缺训的按科室绩效考核规定处理。
第十八条 本制度由科室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行；年度培训计划报护理部备案。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条 为建立并持续维护本室应急预案体系，提升火灾、设备故障、院感暴发等突发事件的应急处置能力，保障患者与员工安全，制定本制度。
第二条 本制度依据《医院感染管理办法》[1]《医疗质量安全核心制度要点》[2]《三级医院评审标准（2022版）》[3]及《血源性病原体职业接触防护导则》GBZ/T 213[4]制定。
第三条 本制度适用于本室火灾、消毒剂泄漏、停电、设备故障、大出血穿孔、麻醉意外、职业暴露、医院感染暴发等突发事件的预案管理与演练。
第四条 科室主任、护士长为应急处置总指挥，统一调度人员与资源。
第五条 各专项预案组长负责本专业应急处置的具体实施与总结报告。
第六条 院感科、医务科、后勤与保卫部门提供协调支援。
第七条 全体人员必须熟知本岗应急职责与疏散路线。
第八条 预案清单。本室建立大出血穿孔、麻醉意外、设备故障、职业暴露[4]、火灾与消毒剂泄漏、医院感染暴发等专项预案，每年评审修订不少于1次，并与医院总预案衔接[1]。
第九条 演练实施。每年至少组织1次实战或桌面演练，关键岗位每半年复训1次；演练必须有脚本、记录与影像资料。
第十条 应急培训。新员工岗前必训；全员每年应急知识培训与考核不少于1次[2]。
第十一条 物资保障。应急药品、器材、防护用品及消防器材定点放置备用，每月清点效期一次并记录。
第十二条 事件报告。突发事件即时报科主任或护士长，按事件性质上报对应职能科室，重大事件同步报院总值班；疑似医院感染暴发时立即报告院感科，按国家规定时限上报。
第十三条 联络机制。应急联络表上墙并定期更新，保证24小时联络通畅。
第十四条 信息报送。处置结束后24小时内形成书面报告，写明经过、处置、原因分析与改进措施，经科主任审签后归档。
第十五条 本制度配套执行C09 医院感染暴发应急预案、C11 职业暴露应急处置预案、B28 消毒剂配制与使用标准操作规程、D63 培训考核记录表。
第十六条 护士长每季度核查预案、演练与物资完好情况；未按计划演练或整改未落实的纳入质控缺陷并通报。
第十七条 演练完成率与物资完好率纳入科室年度考核；因预案缺失或处置不力造成后果的，按医院有关规定追责。
第十八条 本制度由科室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条 为建立健全本室医院感染管理组织与制度体系，落实责任制与持续改进，防范医源性感染，制定本总则。
第二条 本总则依据《医院感染管理办法》[1]《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016[2][3]及《三级医院评审标准（2022版）》[4]制定。
第三条 本总则适用于本室全部诊疗、清洗消毒、监测、培训与应急活动，是本室各项院感管理制度的总纲。
第四条 本室成立院感管理小组，组长由科室主任担任、副组长由护士长担任，成员包括洗消组长、院感护士、质控员与设备管理员[1]。
第五条 管理小组履行下列职责：制定并落实各项制度；监督执行；每月组织质量分析；组织暴发报告与培训考核；对接院感科。
第六条 科室主任为本科室院感管理第一责任人，对院感管理质量负总责。
第七条 制度体系。将内镜清洗消毒纳入医疗质量管理，建立健全岗位职责、操作规程、清洗消毒灭菌、监测、设备管理、器械管理、职业安全防护、继续教育、突发事件应急等制度并动态更新[2][3]。
第八条 协同保障。护理、人事、院感、设备、后勤等部门按职责协同保障本室人员配备与物资供应。
第九条 例会分析。每月召开院感例会，分析消毒剂浓度合格率、生物学监测合格率、手卫生依从率等指标，异常指标启动PDCA整改；连续两月异常的上报院感科。
第十条 动态修订。制度与法规标准同步更新，每年评审修订不少于1次，修订过程留痕。
第十一条 能力建设。小组成员每年接受院感管理培训不少于1次并考核，新成员上岗前必须完成培训[1]。
第十二条 档案管理。组织名单、例会记录与制度台账统一归档，作为等级评审与院感专项检查备查佐证[4]。
第十三条 本总则统领下列配套文件：B16 软式内镜手工清洗标准操作规程、B17 软式内镜高水平消毒与灭菌标准操作规程、B23 内镜室环境清洁消毒标准操作规程、C09 医院感染暴发应急预案、C11 职业暴露应急处置预案、D63 培训考核记录表。
第十四条 院感科每季度督查一次，不符合项限期不超过2周整改并复核；各项制度完整率与执行率每月对标检查并通报。
第十五条 组织不健全、制度不落实或整改不到位的，纳入科室绩效考核并追究管理者责任。
第十六条 本总则由科室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行；原组织与管理规定同时废止。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条 为保证本室内镜清洗消毒人员相对固定、经培训考核合格后上岗并定期复训，保障洗消质量稳定可控，制定本制度。
第二条 本制度依据《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016[1][2][3]及其2025年修订要点[4]、《医院感染管理办法》[5]制定。
第三条 本制度适用于本室专职及兼职清洗消毒人员及外来内镜交接人员。
第四条 护士长会同院感专职人员组织培训、考核与上岗授权。
第五条 洗消组长负责带教与日常操作质量监督。
第六条 科室主任审批上岗资质与人员配置。
第七条 专人专职。清洗消毒人员必须相对固定，数量与工作量匹配；离岗必须由经培训合格人员接替并完成工作复核。
第八条 持证上岗。人员必须经培训考核合格并取得本院岗位资质后方可独立操作[2]；新入科人员必须由导师带教不少于1个月并经实操考核。
第九条 培训内容。包括内镜构造、清洗消毒灭菌知识、消毒剂与设备使用、标准预防、院感防控及追溯监测要求[1]。
第十条 复训考核。每年复训不少于1次并考核；按2025年修订要点实行持证与定期复核管理[4]。
第十一条 变更培训。启用新设备、新消毒剂前必须完成专项培训并授权，培训记录留存。
第十二条 能力保持。每月抽查操作规范性不少于1次，不合格者限期整改并重新考核；资质实行动态管理，纳入人事与院感管理台账[5]。
第十三条 岗位防护。防水围裙、双层手套、护目镜或面屏、口罩与防水鞋按本室规定配备并纳入交接班检查；防护用品缺失或破损时暂停洗消操作，补足后方可继续。
第十四条 档案管理。培训考核档案保存不少于3年，上岗资质与排班表同步更新。
第十五条 本制度配套执行D63 培训考核记录表、B16 软式内镜手工清洗标准操作规程、B17 软式内镜高水平消毒与灭菌标准操作规程、D01 内镜清洗消毒追溯记录表。
第十六条 护士长每月核查持证率与考核合格率并通报；不合格者限期补训，仍不合格的调离岗位并补足人力。
第十七条 未取得资质独立操作或擅自换岗的，纳入月度质控考核并追究带教与管理责任。
第十八条 本制度由科室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条（目的）为确保本室内镜清洗消毒质量持续受控，做到监测项目全覆盖、数据可追溯、异常可闭环，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016 关于指定专人负责质量监测及监测与记录的规定[1][2]、《医院消毒卫生标准》GB 15982[3]及《医院感染管理办法》[4]，结合本室工作实际制定。
第三条（适用范围）本制度适用于本室消毒剂浓度、消毒剂染菌量、内镜消毒灭菌效果、终末漂洗水、环境物表空气及手卫生等各类监测工作的组织、实施与考核。
第四条 本室设院感监测专职人员，由科主任任命，独立于洗消操作岗位设置，不得由洗消操作人兼岗[1]。其职责为：编制年度监测计划；按既定频次组织实施各项监测；填写并初审监测记录；发现异常立即上报。
第五条 洗消组长负责复核全部监测数据，组织超标项目的停用、复测与原因分析，督促整改措施落实到位。
第六条 护士长负责保障试纸、培养基等监测物资的供应与效期管理；科主任对监测工作负总责，审定年度监测计划。
第七条 院感科负责按月审核本室监测资料，按季度通报监测覆盖率与合格率，指导不合格事件的调查处置。
第八条 消毒剂浓度必须每日于使用前、使用后各监测一次，并由监测专职人员复核；浓度不达判定值的消毒剂不得继续使用，立即更换并复测合格后方可投入使用[2]。
第九条 使用中消毒剂染菌量检测频次不得低于每季度一次。本室规定：消毒剂染菌量≤100CFU/mL，灭菌剂≤10CFU/mL，超标者立即废弃更换。
第十条 生物学监测频次不得低于下列要求：消毒后内镜每季度一次，灭菌内镜每月一次；清洗消毒设备新安装、大修后或更换消毒剂批号时，必须先行生物学监测，合格后方可使用[2]。
第十一条 终末漂洗水每周监测一次，细菌总数≤10CFU/100mL 且不得检出致病菌[2]；超标时暂停相关内镜处理并排查制水环节。
第十二条 手卫生、环境物表与空气消毒效果每季度监测不得少于一次，判定执行 GB 15982 相应级别要求[3]；本室宜开展 ATP 荧光或蛋白残留检测辅助评价清洗效果，阈值按设备说明书判读。
第十三条 任一监测项目不合格时，必须立即停用相关内镜或消毒剂并加贴隔离标识，复测溯源，24小时内报告科主任，整改后复测合格方可恢复使用。
第十四条 监测数据须当日录入追溯系统并设置漏测预警；消毒剂浓度记录保存不少于6个月，其余监测记录保存≥3年。
第十五条 本制度执行中配套使用下列记录表单：D02 消毒剂浓度监测记录表、D03 内镜生物学监测记录表、D06 手卫生与环境消毒效果监测记录表、D01 内镜清洗消毒追溯记录表。
第十六条 科内每月自查监测计划执行情况一次，院感科每季度专项督查一次；漏测、迟报或记录不实的，予以通报批评、扣减当月绩效并限期整改，整改结果复核留痕。
第十七条 因未按本制度实施监测致不合格内镜用于患者或引发感染的，按医院医疗质量与医院感染管理有关规定追究当事人及相关管理者责任。
第十八条 本制度由本室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行；原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条（目的）为把住消毒药械与一次性用品的进货关、储存关与使用关，杜绝无证、过期或不合格产品用于患者，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《消毒管理办法》[1]、《医院感染管理办法》第八条[2]及《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016 第5.3.11条[3]，结合本室物资管理实际制定。
第三条（适用范围）本制度适用于本室消毒剂、灭菌剂、清洗剂、润滑剂、手套、擦拭布及一次性内镜附件等全部院感相关物资的验收、索证、储存与使用管理。
第四条 设备管理员为本科室物资验收责任人，负责到货核验、索证建档与效期台账维护；护士长负责日常领用与储存监督。
第五条 药学部及采购部门协助索取并审核供应商资质与产品证件，对供应商实行动态评价。
第六条 院感质控员每月核查证件有效性、在用品效期与使用合规性；院感科定期抽查并通报。
第七条 进货验收必须逐批执行：核对名称、规格、型号、批号、灭菌日期、失效日期、包装完整性与检验报告，验收合格并双签登记后方可入库[1]。
第八条 索证管理：消毒剂、灭菌剂必须索取生产企业卫生许可证及卫生安全评价报告（或卫生许可批件）复印件并加盖公章；一次性用品必须查验医疗器械注册证；进口产品索取相应合规文件[1]。证件不全的一律不得入库。
第九条 建立证照效期台账，提前3个月预警；证件到期前必须完成续证或更换供应商，严禁证件断档期间继续进货。
第十条 储存按产品说明书温湿度要求执行，每周巡查一次并记录；发放实行先进先出、近效期先用，剩余效期≤3个月的物资启动预警并优先消耗。
第十一条 一次性用品严禁重复使用，用后按医疗废物处置，不得回流[3]；包装破损、涨袋、混浊、过期或标识不清的产品一律停用并退换。
第十二条 退换登记：验收不合格物资必须填写退换记录，注明供应商、批号与不合格原因，追踪退换结果直至闭环，抽查结果纳入供应商年度评价。
第十三条 证件档案与验收台账保存≥3年或不少于产品有效期；批次信息与使用记录关联，保证可召回、可追溯。
第十四条 本制度配套执行下列文件：B28 消毒剂配制与使用标准操作规程、D02 消毒剂浓度监测记录表、D63 培训考核记录表。
第十五条 院感质控员每月抽查证件完整率与在用品效期一次，护士长每周复核效期台账一次；索证缺失或未经核验入库的，纳入月度质控考核并通报，限期整改复核。
第十六条 使用无证、过期产品或重复使用一次性用品的，对责任人按医院奖惩规定处理；由此引发不良后果的，从重追究责任。
第十七条 本制度由本室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行；原有相关规定同时废止。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条（目的）为使手卫生成为本室阻断接触传播的第一道防线，规范手卫生设施配置与行为执行，持续提升依从性与正确率，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019[1][2]、《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016[3]及《医院感染管理办法》[4]制定。
第三条（适用范围）本制度适用于本室医师、护士、清洗消毒人员、保洁人员以及进入本科室的所有外来人员。
第四条 护士长负责手卫生设施的配置、巡检与消耗量监测，组织依从性督查与结果反馈。
第五条 院感质控员负责依从性现场观察、环境卫生学采样送检与结果登记上报。
第六条 全体人员必须按规定指征与方法执行手卫生并接受检查考核；科主任对全员手卫生管理负总责。
第七条 设施配置：每个诊疗单元及清洗消毒室就近配置流动水洗手设施、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂与干手用品；设施每周巡检一次，故障2小时内报修，正常使用率必须保持100%[1][3]。
第八条 指征：严格执行“两前三后”——接触患者前、清洁或无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后；戴手套前、脱手套后必须执行手卫生，不得以戴手套代替[1]。
第九条 方法：洗手按六步揉搓不少于15秒，双手及腕部全覆盖；卫生手消毒后菌落总数≤10CFU/cm²[2]。清洗消毒人员在每条内镜处理环节前后、脱手套后均须执行手卫生。
第十条 监测：手卫生依从性与正确率每季度观察不得少于一次，本室依从率目标≥80%；环境卫生学监测每季度≥1次；结果公示并反馈到人，不达标强化培训后复测[2]。
第十一条 培训：新入科人员岗前必训，全员每年手卫生培训与考核≥1次[4]；洗手液与手消毒剂消耗量纳入监测，异常波动时核查实际执行情况。
第十二条 本制度配套执行下列文件：D06 手卫生与环境消毒效果监测记录表、B16 软式内镜手工清洗标准操作规程、B23 内镜室环境清洁消毒标准操作规程。
第十三条 科内每月开展手卫生现场督查一次，院感科按季度通报依从率与监测结果；连续两次不达标者由护士长约谈、重新培训并复测。
第十四条 因手卫生不落实导致交叉感染或监测不合格的，纳入绩效考核并按医院院感管理有关规定追究责任。
第十五条 本制度由本室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条（目的）为保障灭菌内镜诊疗环境洁净度达标与灭菌后内镜、无菌物品的储存安全，防止灭菌后再污染与交叉感染，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016 第5.2.3、6.5.3条[1][2]及《医院消毒卫生标准》GB 15982[3]制定。
第三条（适用范围）本制度适用于本室灭菌镜种及其附件的诊疗区域环境管理，以及灭菌后物品的储存、效期与发放管理。
第四条 护士长负责诊疗环境维护、储存条件管理与人员着装监督。
第五条 洗消组长负责灭菌后物品的接收、上架、每日清点与效期核对。
第六条 院感质控员负责环境卫生学监测的实施与记录；院感科负责季度检查与结果通报。
第七条 灭菌内镜诊疗环境必须达到非洁净手术室要求[1]；每日诊疗前及诊疗结束后清洁消毒并记录，空气与物表按相应级别每季度监测一次[3]。
第八条 灭菌后内镜及附件必须按无菌物品储存：置于密闭专用柜，标识清晰，距地≥20cm、距墙≥5cm、距顶≥50cm，避光通风，温湿度受控并每日记录[2]。
第九条 效期管理：按灭菌标识效期使用，过期、包装破损、湿包或灭菌标识不合格的物品一律重新处理方可使用；进入无菌组织的附件单独登记、重点管理。
第十条 灭菌物品每日清点一次并登记；发放使用执行双人核对，去向记录至患者，保证全程可追溯。
第十一条 进入该区域的人员必须执行手卫生与无菌着装，限制非必要人员进入，区域门保持常闭。
第十二条 空气沉降菌或物表菌落超标时，立即复测、暂停相应诊疗并整改，合格后方可恢复使用。
第十三条 本制度配套执行下列文件：B17 软式内镜高水平消毒与灭菌标准操作规程、B23 内镜室环境清洁消毒标准操作规程、D03 内镜生物学监测记录表、D06 手卫生与环境消毒效果监测记录表。
第十四条 科内每月对储存与环境管理自查一次，无菌物品过期率、环境监测合格率纳入月度质控公示；发现过期或疑似污染物品未按本制度处置的，通报并考核责任人。
第十五条 因储存管理不当致灭菌物品污染并用于患者的，按医疗质量与医院感染管理有关规定追究当事人及管理者责任。
第十六条 本制度由本室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条（目的）为落实首诊负责与责任报告人要求，规范本室传染病疫情的报告、登记与内镜相关处置，杜绝瞒报、漏报、缓报，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》（2025年修订）[1]、《突发公共卫生事件应急条例》第19—20条[2]、《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》WS/T 511-2016[3]及《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016[4]制定。
第三条（适用范围）本制度适用于本室诊疗中发现的法定传染病及疑似病例的报告与登记，以及突发公共卫生事件相关信息的报告。
第四条 首诊医师为责任报告人，负责诊断、登记与报告卡填写，实行谁首诊、谁登记、谁报告。
第五条 护士长负责督促门诊日志与传染病登记本项目完整、信息一致。
第六条 防保科（院感科）负责网络直报、审核与查重；科主任对本科室疫情报告质量负总责。
第七条 报告时限：发现甲类传染病及按甲类管理的病种必须在2小时内完成网络直报，乙类、丙类传染病24小时内完成[1]；疑似病例须同步通知院感科会诊确认。
第八条 登记管理：门诊日志与传染病登记本必须逐项填写姓名、性别、年龄、职业、诊断、发病日期、报告日期、患者去向等项目，报告卡与日志信息保持一致，实行双人核对。
第九条 发现突发公共卫生事件相关信息的，必须在2小时内报告卫生健康行政部门与疾控机构，并配合流行病学调查与采样[2]。
第十条 结核等经空气传播疾病患者按 WS/T 511-2016 落实分诊、个人防护与规范转运，检查安排在当日末位[3]。
第十一条 内镜处置：乙肝、丙肝、HIV、结核等阳性患者使用后的内镜必须单独、优先、末位规范处理并加贴标识；分枝杆菌阳性内镜络合氯（万金）高水平消毒作用时间不得少于45分钟[4]。
第十二条 科内每月自查报告及时率与登记完整率一次，问题即查即改；登记本与直报记录保存≥3年。
第十三条 本制度配套执行下列文件：D01 内镜清洗消毒追溯记录表、C09 医院感染暴发应急预案、D63 培训考核记录表。
第十四条 院感科每月核查报告及时率与登记完整率并通报；迟报、漏报、瞒报的，对责任报告人依规处理并纳入年度考核。
第十五条 因迟报、漏报导致疫情扩散等后果的，依法依规追究相关人员责任。
第十六条 本制度由本室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条（目的）为落实本室消毒隔离措施，保证消毒效果监测资料完整规范、随时可查，防范交叉感染，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016 第7.5条[1]、《医院消毒卫生标准》GB 15982[2]、《中华人民共和国传染病防治法》（2025年修订）[3]及《医院感染管理办法》[4]制定。
第三条（适用范围）本制度适用于本室诊疗区、清洗消毒区、储镜环境及全部诊疗器械、物品的消毒隔离与消毒效果监测管理。
第四条 护士长负责日常消毒隔离措施的落实与分区巡查。
第五条 洗消组长负责执行内镜及附件一人一用一清洗消毒或灭菌，把好洗消参数关。
第六条 院感质控员负责监测实施、原始记录与结果上报；院感科负责督导检查与季度通报。
第七条 一人一用一处理：内镜及附件必须一人一用一清洗消毒或灭菌，严禁共用；进入人体无菌组织者执行灭菌（络合氯（万金）≥10h），接触完整黏膜者执行高水平消毒（万金络合氯浸泡≥5min）。
第八条 分区管理：清洁区、污染区、无菌区分区分流，标识清晰，人流物流不得交叉逆行；储镜柜每周清洁消毒≥1次。
第九条 监测频次不得低于下列规定：手卫生、环境物表及空气消毒效果每季度一次[1]；使用中消毒剂染菌量每季度一次（消毒剂≤100CFU/mL，灭菌剂≤10CFU/mL）；终末漂洗水细菌总数≤10CFU/100mL。判定标准执行 GB 15982[2]。
第十条 传染病阳性患者末位安排诊疗并加贴标识，其使用后的内镜单独处理；分枝杆菌阳性内镜络合氯（万金）作用时间不得少于45分钟[3]。
第十一条 监测原始记录与报告单归档保存≥3年，随时备查；本科室作为传染病防治监督检查重点环节，相关资料必须即查即出[4]。
第十二条 消毒效果不合格时，立即暂停相关内镜使用，复测、溯源并整改，结果记入质量分析，问题录入 PDCA 台账闭环管理。
第十三条 本制度配套使用下列记录表单：D02 消毒剂浓度监测记录表、D03 内镜生物学监测记录表、D06 手卫生与环境消毒效果监测记录表、B23 内镜室环境清洁消毒标准操作规程、B28 消毒剂配制与使用标准操作规程。
第十四条 科内每月开展消毒隔离自查一次，院感科按季度检查监测执行与合格率；不达标项目限期整改并复核，结果纳入月度质控与绩效考核。
第十五条 因消毒隔离措施不落实导致交叉感染事件的，按医院院感管理有关规定追究当事人及管理者责任。
第十六条 本制度由本室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条（目的）为以合理的分区布局与单向工作流程阻断内镜诊疗中的交叉感染途径，并保持布局图与实际使用状态一致，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《消化内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）》[1]、《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016 区域划分与防护着装要求[2]、《中华人民共和国传染病防治法》（2025年修订）[3]及《医院感染管理办法》[4]制定。
第三条（适用范围）本制度适用于本室建筑布局、清洗消毒室、污物暂存间、分区标识与工作流程管理。
第四条 护士长负责日常分区使用管理与巡查，制止跨区、逆行作业。
第五条 院感质控员负责每季度布局与流程合规性核查并记录。
第六条 后勤部门负责通风净化设施的维护；布局调整方案须经院感科审核同意后方可实施。
第七条 分区：本室划分为清洁区、潜在污染区（污染区）与清洗消毒区，人流、物流单向流动，不得逆行交叉。
第八条 清洗消毒室必须独立设置并邻近诊疗室；设污物暂存间，做到防渗漏、防鼠、双锁管理并设警示标识[1]。
第九条 诊疗区与洗消区采用机械通风或空气净化，通风净化设施每月维护一次并记录；清洗消毒区地面、墙面与操作台面应采用耐腐蚀、易清洗材料，每日清洁并保持干燥，不得积存污物与杂物。
第十条 分区着装：清洗区人员必须穿防水围裙，佩戴双层手套、护目镜或面屏、口罩与防水鞋；未按要求着装的一律不得进入清洗区[2]。
第十一条 布局流程图必须上墙张贴并与制度一并备查；改扩建或流程调整前必须征求院感科书面意见，完成后同步更新布局图[3][4]。
第十二条 区域标识与流向标识每月巡查一次，发现破损、脱落或与实际不符的，一周内更新。
第十三条 本制度配套执行下列文件：B23 内镜室环境清洁消毒标准操作规程、B16 软式内镜手工清洗标准操作规程、D06 手卫生与环境消毒效果监测记录表、C09 医院感染暴发应急预案。
第十四条 院感质控员每季度核查布局与流程合规性一次，不符合项2周内整改并复核留痕，布局合规率纳入月度质控通报。
第十五条 擅自变更布局或流程造成院感隐患的，对责任人通报批评并纳入考核；由此引发感染事件的按医院规定追责。
第十六条 本制度由本室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条（目的）为规范本科室麻醉药品、精神药品空安瓿、废贴及剩余药品的回收与销毁，做到账物相符、流向可控，防止流入非法渠道，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《医疗机构麻醉药品和精神药品管理规定》第41—48条[1]、《麻醉药品和精神药品管理条例》[2]及《三级医院评审标准（2022版）》[3]制定。
第三条（适用范围）本制度适用于本科室内镜诊疗（含麻醉镇静）中麻精药品使用后产生的空安瓿、废贴、剩余药液的回收、保管、销毁与登记管理。
第四条 药学部设固定回收窗口，负责回收核对、集中销毁的组织与全院台账管理。
第五条 使用护士负责逐支（贴）回收、核对与登记；使用医师负责医嘱用量与实际用量的一致性核对。
第六条 保卫科负责销毁现场监督并签字确认；护士长负责科室内部日常核查与台账复核。
第七条 回收：诊疗结束后当班将空安瓿、废贴与剩余药品送交回收窗口，逐支（贴）核对批号与数量并双签登记；回收数量必须与处方、医嘱用量逐支对应。
第八条 保管：回收物品专区上锁保管，专册登记，每日与药房台账核对一次，做到账物相符。
第九条 销毁：已开封剩余药液必须由不少于2名不同类别医务人员在视频监控下销毁并记录；集中销毁由药学部组织、保卫科现场监督签字。
第十条 交接：回收与销毁各环节实行双人签字交接，影像资料留存备查。
第十一条 流向管控：严禁私自处置、转送或流入非指定渠道；发现账物不符的，立即封存核查，当日报科主任与药学部[1][2]。
第十二条 培训：相关人员每年≥1次麻精药品管理规定培训并考核，新入职人员岗前必训[3]。
第十三条 记录：回收与销毁记录保存≥5年；回收率与账物相符率纳入科室药品安全考核指标。
第十四条 本制度配套执行下列文件：D63 培训考核记录表、D18 医疗废物交接登记表。
第十五条 药学部每月抽查本科室回收登记完整率与账物相符率一次并书面反馈；发现登记差错或账物不符的，按医院麻精药品管理规定处理并纳入月度质控。
第十六条 发生麻精药品流失或流入非法渠道的，依法依规追责并立即上报卫生健康行政部门、公安机关。
第十七条 本制度由本室院感管理小组会同药学部负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条（目的）为专项规范本室医疗废物的分类收集、暂存与交接，防范疾病传播与环境污染，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《医疗废物管理条例》（国务院令第380号）第14—19条[1]、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（卫生部令第36号）第3—7条[2]、《医疗废物分类目录（2021版）》[3]及《中华人民共和国传染病防治法》（2025年修订）[4]制定。
第三条（适用范围）本制度适用于本室诊疗及清洗消毒过程中产生的感染性、损伤性、化学性、药物性、病理性医疗废物的全过程管理。
第四条 护士长为本室医疗废物管理责任人，负责源头分类指导与日常监督。
第五条 科室专职收集人员负责每日收集与密闭转运，转运车每日清洁消毒一次。
第六条 全体人员负责将产生的废物即时分类入袋或入利器盒；院感科负责分类质量与暂存时限的监督抽查。
第七条 分类收集：五类废物严格按目录分类收集，锐器必须置于利器盒并在3/4满时有效封口；严禁医疗废物与生活垃圾混放[3]。
第八条 包装标识：包装袋达到防渗漏要求，每个包装标注科室、日期与类别；传染病患者产生的废物按感染性废物从严管理，双层包装并加注标识[4]。
第九条 暂存：科室暂存不得超过48小时[1]；医院暂存间做到防渗漏、防鼠、双锁并设警示标识，专人管理并定期清洁消毒。
第十条 交接：与集中处置单位实行联单交接、双方签字，登记资料保存≥3年[2]；科室每日清点、每月汇总上报后勤与院感科。
第十一条 培训：全员每年≥1次分类与防护培训并考核，新入职人员岗前必训；科室废物管理员培训合格后方可上岗。
第十二条 应急：发生流失、泄漏、扩散时立即报告院感科与后勤部门，控制现场并按医院应急预案处置。
第十三条 本制度配套使用下列文件与记录：D18 医疗废物交接登记表、B23 内镜室环境清洁消毒标准操作规程、D63 培训考核记录表。
第十四条 院感科每月抽查分类准确率、暂存时限与联单完整率一次，结果纳入月度质控与年度考核；混放、超时存放的予以通报并限期整改复核。
第十五条 因管理不当造成医疗废物流失、扩散的，按条例追责并上报卫生健康行政部门。
第十六条 本制度由本室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
为规范软式内镜从床旁预处理到储存使用的全流程清洗消毒，保证每条内镜达到高水平消毒或灭菌要求，预防内镜相关感染，依据《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016[1]、《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012[5]及《万金络合氯医用器械消毒液产品说明书》[4]制定。
适用于本室全部软式内镜诊疗后的清洗消毒。操作人员须经内镜清洗消毒专项培训合格后上岗，每年复训≥1次并有考核记录[1]。
试纸测定有效氯<4000mg/L：整批更换消毒剂并复测合格后方可使用；测漏发现渗漏：立即停用、标记、登记报修，修复后复测合格方可启用；消毒液发生絮状混浊：立即换液；分枝杆菌等特殊感染内镜尽量末位安排并延长浸泡时间（按产品说明书及当地规范执行）；禁止分泌物干涸后处理，刷具一用一消毒。
每镜每例记录患者标识、内镜编号、清洗消毒起止时间、操作者（WS 507 第7.6条），留存≥3年[3]。浓度监测记录按 B04 消毒剂浓度监测操作规程 执行。关联：D01 内镜清洗消毒追溯记录表、D02 消毒剂浓度监测记录表、D03 内镜生物学监测记录表。
为防止血液、黏液等有机物干涸形成生物膜、影响后续清洗效果，规范内镜使用后床旁即时预处理，依据 WS 507-2016 第6.2.1条[1]及 2025 修订要点（强调使用后即时预处理）制定。
适用于所有内镜诊疗结束拔镜后的床旁处理，由诊疗护士/医师执行，须经培训合格并纳入操作考核，落实科室消毒隔离制度[3]。
送达超时（预处理后至手工清洗>3h）：登记超时并报告洗消组长，评估后加强清洗或延长多酶浸泡；外表面污物未除净：重复擦拭至洁净再转运；转运箱渗漏：立即更换并消毒污染区域。
记录患者标识、镜号、拔镜时间、送达时间、责任人（WS 507 第7.6条）[2]。关联：D01 内镜清洗消毒追溯记录表、B18 床旁预处理操作规程。
为及时发现镜体破损渗漏，防止洗消液进入镜体内部造成损坏与交叉污染，规范测漏操作，依据 WS 507-2016[1]制定。
所有软式内镜每日诊疗前或使用后进行测漏，由培训合格的洗消人员执行；亦可按厂家规定频次，怀疑破损时随时测漏。
测漏发现渗漏：停用标记送修、登记报修，修复后复测合格方可启用；疑似渗漏但未确认：再次复测确认，仍不能排除的按渗漏处理；避免锐器碰撞镜体；长期停用或维修后首次使用前必须复测。
逐条登记镜号、测漏方式、压力/结果、操作人、时间（WS 507 第7.6条）[2]。关联：D03 内镜测漏记录表、D01 内镜清洗消毒追溯记录表。
为确保在用万金络合氯始终处于有效浓度、保障内镜高水平消毒与灭菌效果，依据 WS 507-2016[1]、《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012[2]及《万金络合氯医用器械消毒液产品说明书》[4]制定。
适用于本室在用万金络合氯（原液）的启用及使用前浓度监测；由洗消员执行、洗消组长复核签字。本室已停用戊二醛、邻苯二甲醛，本规程不再适用该类消毒剂。
试纸过期或显色异常：更换试纸重测确认；同一批次连续不达标：追溯近期同槽处理的内镜并留样复测；原液混浊、变色或超过效期：严禁使用，立即整批更换并记录。
记录日期、时段、消毒剂名称、批号、有效氯实测值、判定、处置、监测人与复核人，留存≥3年[3]，纳入每月院感质量分析。关联：D02 消毒剂浓度监测记录表、D01 内镜清洗消毒追溯记录表。
为保证终末漂洗水微生物与理化指标达标、防止漂洗环节引入污染，依据 WS 507-2016 及其 2025 修订要点[1]、《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012[2]制定。
适用于清洗消毒机终端出水口及纯化水系统的水质监测，由院感护士执行，每月汇总分析。
水质不合格：立即停止使用该水路，改用无菌水漂洗，对纯化水系统消毒（更换滤器）后复测，合格方可恢复；不合格期间处理的内镜追溯至上次合格节点并复测；系统失效无法整改：启用备用供水方案并报修。
记录采样点、日期、电导值、菌落数、判定、检测人（WS 507 第7.6条）[3]，留存≥3年。关联：D06 手卫生环境监测表、D01 内镜清洗消毒追溯记录表。
为验证内镜清洗消毒/灭菌效果，及时发现清洗消毒流程缺陷，依据 WS 507-2016[1]及《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012[2]制定。
消毒内镜每季度≥1次生物学监测（轮换覆盖），灭菌内镜每月1次；新安装、大修后、更换消毒剂批号时必测；十二指肠镜每月监测。由院感护士采样、检验科培养。
监测阳性：立即停用相关镜体，追溯近期处理记录与操作环节，同步排查终末漂洗水、环境与消毒剂，整改后复测合格方可恢复使用；连续不合格：提高抽检比例并上报院感科；培养基/中和剂过期：更换后重新采样。
生物学监测记录含镜号、日期、结果、操作人（WS 507 第7.6条）[3]，留存≥3年。关联：D58 生物学监测记录表、D01 内镜清洗消毒追溯记录表。
为保持消毒/灭菌后内镜干燥洁净、防止储存与转运环节再污染，依据 WS 507-2016[1]、《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012[3]制定。
适用于所有干燥后内镜及附件的储存与转运，由洗消人员执行，每日清点核查。
发现霉斑或异味：立即停用该柜，内镜重新清洗消毒，柜体彻底消毒通风后复检；保存超7天：重新全量处理并记录；温湿度异常：及时干预除湿并复测；转运至其他科室：随行交接单双方签字，转运容器用后清洁消毒。
记录镜号、入柜时间、温湿度、操作人（WS 507 第7.6条）[2]。关联：D01 内镜清洗消毒追溯记录表、D06 手卫生环境监测表。
为规范血液/体液职业暴露的应急处置与随访管理，降低血源性病原体感染风险，依据《血源性病原体职业接触防护导则》GBZ/T 213[1][2]制定。
适用于本室所有可能发生职业暴露的医务人员；暴露人立即自处并报告，护士长/院感科协同评估处置，按职业防护制度落实[3]。
皮肤完好无破损：冲洗后手卫生并登记留档；暴露源不明：按最不利情形评估并个体化随访；孕期、免疫低下等特殊情况：由感染科个体化评估用药；资料全程保密，禁止隐瞒不报。
职业暴露登记表按院感管理要求存档≥3年。关联：D57 职业暴露登记表、D06 手卫生环境监测表。
为规范外来/借用内镜的交接、洗消、验收与归还管理，防止跨机构交叉感染，依据 WS 507-2016 及 2025 修订要点（新增外来内镜管理）[1]、《消毒管理办法》[2]制定。
适用于所有外来/借用内镜，由洗消组长/护士长负责，设备管理员配合核验资质。
无资质或无交接单：拒收并报护士长登记；验收不合格（渗漏、功能异常）：退回或报修后重新处理；使用中出现故障：按本院器械报修流程处理；跨院转运须符合生物安全要求，转运箱用后消毒。
外来内镜交接登记含来源、数量、处理、验收、归还信息（WS 507 第7.6条）[3]，纳入台账管理。关联：D01 内镜清洗消毒追溯记录表、D03 内镜测漏记录表。
为规范软式内镜手工清洗消毒操作，保证每条内镜达到高水平消毒或灭菌水平，依据 WS 507-2016 第6.2条（预处理、测漏、清洗、漂洗、消毒/灭菌、终末漂洗、干燥）[1][2][3][4]及《万金络合氯医用器械消毒液产品说明书》[6]制定。
适用于无清洗消毒机或机洗前后补充处理的内镜，由培训合格洗消人员执行，每年复训≥1次。
测漏渗漏：停用标记送修并登记报修；试纸测定有效氯<4000mg/L：更换消毒剂并复测，内镜重新干燥入液浸泡；消毒液絮状混浊：立即换液；多酶液浑浊或超效期：立即更换；分枝杆菌等特殊感染内镜末位处理并延长浸泡时间（按产品说明书及当地规范执行）；禁止分泌物干涸后处理。
每镜每例记录患者标识、镜号、各步骤起止时间、操作者（WS 507 第7.6条）[5]，留存≥3年。关联：D01 内镜清洗消毒追溯记录表、D02 消毒剂浓度监测记录表、D03 内镜生物学监测记录表。
为规范内镜自动清洗消毒机的使用，保证清洗、消毒、漂洗、自身消毒各程序参数达标，依据 WS 507-2016 第6.3条、第5.3.9条[1]及《内镜自动清洗消毒机卫生要求》GB 30689[2]制定。
适用于具备清洗、消毒、漂洗、自身消毒功能并经验证合格的清洗消毒机，由培训合格洗消人员操作。
运行参数不达标：立即停机排查，该镜重新处理；设备故障：停用报修，修复后空载验证合格方可启用；管路连接错误：重新装载确认后再启动；程序变更或大修后：重新验证确认并留档。
设备运行参数打印条/记录保存≥3年（WS 507 第7.6条）[3]。关联：D01 内镜清洗消毒追溯记录表、D02 消毒剂浓度监测记录表。
为防止内镜使用后有机物干涸与生物膜形成，规范床旁预处理操作，依据 WS 507-2016 第6.2.1条[1]及 2025 修订（征求意见稿）第6.1.5条（预处理后至手工清洗≤3h）[2]制定。
适用于所有内镜拔出后的即时处理，由诊疗护士/医师在床旁执行，纳入操作考核与质控抽检。
超3h未送洗：登记标注并加强后续清洗，必要时延长多酶浸泡；送气送水不畅：排查按钮与管道后重复冲洗；湿巾/清洗液超效期：立即更换；禁止内镜直接浸泡或干涸后处理。
记录镜号、拔镜时间、送达时间、责任人（WS 507 第7.6条）[3]，预处理质量纳入日常质控抽检。关联：D01 内镜清洗消毒追溯记录表、B02 床旁（使用后）即时预处理流程。
为按内镜及附件接触部位的危险等级确定相应处理水平，防止处理不足或过度，依据 WS 507-2016 第6.1.2条[1]、《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012[2]及《万金络合氯医用器械消毒液产品说明书》[4]制定。
适用于所有内镜及附件（活检钳、细胞刷等）的处理水平判定，由洗消人员/诊疗医师判定并标注。
| 处理水平 | 内镜及附件举例 | 方法与参数 |
|---|---|---|
| 灭菌 | 十二指肠镜等进入人体无菌组织、器官的镜体及附件 | 万金络合氯原液浸泡≥10min[4]，或过氧乙酸按产品说明书执行 |
| 高水平消毒 | 胃镜、肠镜、支气管镜等接触完整黏膜的镜体 | 万金络合氯原液浸泡≥5min[4] |
| 低水平消毒/清洁 | 仅接触完整皮肤的器具 | 低水平消毒或清洁 |
注：分枝杆菌等特殊感染内镜延长浸泡时间并按产品说明书及当地规范执行，尽量安排末位诊疗；消毒液浓度须有效氯≥4000mg/L方可使用。
无法判定危险等级（含急诊情形）：一律按灭菌级别处理；误判为低级别：立即按高标准重新处理；新购附件：同步建立危险等级档案；灭菌物品标识灭菌日期与失效期，超期重新处理。
处理级别记录含镜号/附件名称、级别、参数与操作人（WS 507 第7.6条）[3]。关联：D01 内镜清洗消毒追溯记录表、B16 软式内镜手工清洗消毒标准操作规程。
为保证储存后的消毒内镜在每日首次使用前重新达到消毒水平，依据 WS 507-2016 第6.1.4条（每日诊疗工作开始前对当日拟使用的消毒类内镜再次消毒、终末漂洗、干燥）[1]及《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012[3]制定。
适用于当日拟使用的消毒类内镜，由洗消人员执行，当日首例诊疗前必做。
外观异常或潮湿：隔离排查原因，重新干燥或全量处理；保存超7天：重新全量清洗消毒并记录；未完成再处理的内镜不得使用；异常镜体立即隔离并启动偏差调查。
记录镜号、再处理起止时间、操作者（WS 507 第7.6条）[2]，留存≥3年。关联：D01 内镜清洗消毒追溯记录表、D02 消毒剂浓度监测记录表。
为规范消毒/灭菌后内镜及附件的储存与转运，防止再污染，依据 WS 507-2016 第6.5条、第5.4条（储存库柜内表面光滑、通风干燥）[1]及 2025 修订（储存干燥柜）[2]制定。
适用于消毒/灭菌后内镜及附件，由洗消人员执行，每日清点核查。
温湿度超标：记录并干预除湿，复测合格后继续使用；发现霉斑异味：内镜重新处理、柜体彻底消毒通风；转运容器污染：立即消毒更换；禁止叠放、弯折及存放无关物品。
记录镜号、入柜时间、温湿度、操作人（WS 507 第7.6条）[3]。关联：D01 内镜清洗消毒追溯记录表、D06 手卫生环境监测表。
为加强外来/借用内镜的全流程管理，防止跨机构交叉感染，依据 WS 507 2025修订（征求意见稿）第6.1.6条（外来内镜管理）[1]及《消毒管理办法》第8条（转运生物安全）[2]制定。
适用于所有外来/借用内镜的接收、处理、使用与归还，由护士长/设备管理员负责核验交接，洗消组长组织洗消。
无资质/无交接单：拒收并报护士长登记；使用中出现故障：按本院器械报修流程处理；借用到期未归还：设备管理员催办，逾期按本院资产与生物安全规定处置；转运箱用后消毒。
外来内镜管理登记含来源、数量、处理、验收、归还信息（WS 507 第7.6条）[3]，纳入台账并保存≥3年。关联：D01 内镜清洗消毒追溯记录表、D03 内镜测漏记录表。
为保持洗消与诊疗环境清洁、防止环境成为交叉污染源，依据 WS 507-2016 第6.6条（每日清洗槽/漂洗槽刷洗消毒、更换消毒剂时刷洗消毒槽、每日环境清洁消毒）[1]及《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012[2]制定。
适用于清洗槽、漂洗槽、消毒槽及诊疗室/洗消室/储镜室环境，由洗消人员/保洁分区负责执行，保洁人员须经院感培训。
槽体仍有污渍：重新刷洗至洁净后再消毒；消毒剂过期或变色：严禁使用并更换；环境监测不合格：提高清洁消毒频次并复测，纳入PDCA闭环整改；清洁消毒质量每月抽查并纳入科室考核。
记录区域、日期、消毒剂名称与浓度、操作人（WS 507 第7.6条）[3]。关联：D06 手卫生环境监测表、D02 消毒剂浓度监测记录表。
为规范内镜室分区域个人防护着装、落实标准预防，依据 WS 507-2016 附录A（不同区域防护着装要求）[1]、《医院隔离技术标准》WS/T 311-2023[2]及《医院感染管理办法》第13、15条[3]制定。
适用于本室全体工作人员（含外来参观/实习人员）按区域着装，新员工须培训考核合格后上岗。
防护用品破损：立即更换后方可继续作业；未按要求着装：不得进入相应工作区；护目镜/面屏每次用后消毒；错误脱卸导致污染者重新培训合格后方可上岗；外来参观/实习人员同等着装方可进入限制区。
防护用品领用与培训考核记录存档，着装情况纳入每日自查与月度检查。关联：D57 职业暴露登记表、D06 手卫生环境监测表。
为规范医务人员手卫生的指征判断与执行方法，降低内镜诊疗交叉感染风险，依据《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019 第6条、附录A[1]及 WS 507-2016 第5.2.4、5.3.6条[2]制定。
适用于全体医务人员，每例次诊疗间、戴脱手套前后执行，手卫生依从性纳入每月监测[3]。
手部有可见污染仍用速干剂：改流动水洗手；速干剂不足或失效：更换后使用；揉搓时间不足：重新揉搓≥15s；干手巾反复使用：更换一次性用品；依从性低于目标值：启动专项培训改进。
手卫生依从性监测每月汇总，纳入质量考核与持续改进。关联：D06 手卫生环境监测表。
为落实标准预防与隔离措施，防止血源性及多途径传播，依据《医院隔离技术标准》WS/T 311-2023 附录E（标准预防措施：手卫生、呼吸道卫生、PPE、安全注射、锐器伤预防）[1]及《医院感染管理办法》第14条[2]制定。
适用于全体医务人员的一切诊疗操作，按操作暴露风险执行，每年培训≥1次，考核不合格不得独立上岗。
发生锐器伤：立即挤血、流动水冲洗、消毒并24h内上报（按 GBZ/T 213[3]职业暴露流程处置）；利器盒3/4满：有效封口并更换；隔离患者转运：按隔离标识专人护送；疑似暴发：按预案即时启动并上报；错误脱卸致污染：重新培训合格后上岗。
培训与执行记录纳入院感档案；锐器伤按职业暴露登记存档≥3年。关联：D57 职业暴露登记表、D06 手卫生环境监测表。
为加强确诊/疑似传染病及多重耐药菌（MDRO）患者的内镜诊疗防控，依据 WS 507-2016 第6.1.4条（分枝杆菌等特殊病原体感染患者使用的内镜应延长消毒时间、尽量末位安排）[1]及 WS/T 512-2025 第7.1、7.2条（MDRO 强化清洁消毒）[2]制定。
适用于确诊/疑似传染病及 MDRO 患者的内镜诊疗，由诊疗医师/护士长组织，院感科指导。
环境/物表检出 MDRO：提高清洁消毒频次，复测合格方可接收下一位患者；疑似院感暴发：按5例以上疑似或3例以上确诊12h内报告（10例以上或特殊情形2h）上报；专用设备不足：末位安排并延长消毒，禁止压缩正常流程。
诊疗与强化消毒记录纳入追溯体系（WS 507 第7.6条），资料留档备查。关联：D01 内镜清洗消毒追溯记录表、D57 职业暴露登记表。
规范内镜室医疗废物分类收集与处置，防止疾病传播和环境污染。依据《医疗废物管理条例》[1][2]、《医疗废物分类目录（2021年版）》[3]及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[4]。
内镜室护士、洗消人员、保洁员均须经医疗废物分类培训合格上岗，每年复训≥1次[4]。
治疗区、清洗消毒区、污物间分别配备合规黄色医疗废物包装袋、防刺穿利器盒、化学性废液专用容器；隔离传染病患者额外备双层包装袋；各类容器贴HJ421警示标识。
利器盒达3/4满立即封口更换；包装袋盛装至3/4即鹅颈式封扎，破损立即套袋加层[1]；化学性废液（废弃消毒剂）单独收集，严禁混入感染性废物；隔离患者废物双层包装密封[3]。
分类收集与交接情况记入 D18 医疗废物交接登记本；培训复训记录见 D09 培训签到/课件/考核成绩记录。
防止注水系统成为内镜诊疗中的水源性污染途径。依据WS 507-2016第5.2.6条：注水瓶及连接管使用前应清洁消毒，瓶内水应为无菌水并每日更换[1]。
诊疗护士、洗消人员执行，经内镜清洗消毒培训合格；每日诊疗前由当班护士完成更换。
备无菌水（或合格纯化水/无菌水）、多酶洗液、络合氯原液或0.55%络合氯、专用清洗刷、干燥设备、日期标签。
浓度监测不合格时立即更换消毒剂并重新处理连接管，合格后方可继续使用[2]；连接管出现老化、裂纹、堵塞立即更换；多条连接管区分标识，禁止混用；注水瓶严禁盛装非无菌液体。
记入 D48 内镜使用及清洗消毒登记本、消毒剂浓度见 D02 消毒剂浓度监测记录表。
确保活检钳、异物钳、圈套器、注水瓶连接管等附件一人一用一灭菌，杜绝交叉感染。依据WS 507-2016第6.1.2a条（附件灭菌）[1]及《消毒管理办法》[2]；灭菌操作与监测按WS 310.3-2016执行[3]。
洗消人员、诊疗护士执行，培训合格；灭菌须由持证灭菌岗操作。
备多酶洗液、纯化水/无菌水、压力蒸汽灭菌器或低温灭菌设备、专用清洗刷、无菌包装材料、无菌储存柜。
生物/化学监测不合格时该锅次物品重新包装灭菌并排查设备原因；包装破损、超期须重新灭菌；严禁化学消毒剂浸泡代替灭菌；一次性附件严禁复用[2]。
灭菌监测与使用登记记入 D03 生物学监测记录表、D48 内镜使用及清洗消毒登记本。
早期发现传染病及疑似患者，防止院内交叉感染与疫情扩散。依据《中华人民共和国传染病防治法》预检分诊要求[1]、《医疗机构传染病预检分诊管理办法》[2]及传染病疫情报告时限规定[3]。
分诊护士、院感科负责；分诊人员须掌握传染病识别要点与报告流程，定期培训考核。
入口设预检分诊台，配备体温计/红外测温仪、手卫生设施、医用外科口罩、免洗手消毒剂、流行病学史问诊表，明确隔离诊室与转诊通道。
发现发热或疑似传染病者立即引导隔离安置并报告[1]；分诊人员执行标准预防并按需额外防护，防护用品一用一换；隔离患者使用后的内镜按阳性患者特殊处理流程执行。
预检分诊登记本、可疑病例转诊记录归档；培训记录见 D09 培训签到/课件/考核成绩记录；器械特殊处理执行 B33 阳性患者内镜诊疗与器械特殊处理流程。
落实传染病阳性结果闭环管理，及时发现传染源并防止播散。依据《中华人民共和国传染病防治法》疫情报告规定[1]及《传染病信息报告管理规范（2015年版）》[2]。
检验科、放射科、防保科（院感科）与临床科室协同；专人负责登记与直报，须经传染病报告培训。
各医技科室设阳性结果登记本（或电子登记），联网直报终端可用，明确反馈流程与联系人清单。
属甲类或按甲类管理的立即2h内直报[1]；报告卡填写错误及时订正并留痕；严禁漏登、迟报，保护患者隐私。
阳性结果登记本、传染病报告卡、直报与反馈记录保存≥3年；培训记录见 D09 培训签到/课件/考核成绩记录；器械处理执行 B33 阳性患者内镜诊疗与器械特殊处理流程。
防止乙肝/HIV/结核等阳性（含疑似）患者诊疗过程中的交叉感染与环境污染。依据《中华人民共和国传染病防治法》[1]：对被传染病病原体污染的场所、物品必须实施消毒和无害化处置；并按WS 507-2016对隔离传染病患者内镜强化处理[2]。
操作医师、洗消护士执行，须掌握隔离防护与强化消毒要求；操作前知晓患者感染状态。
一次性附件（活检钳、注射针、圈套器）备足；加强防护（防水围裙、双层手套、护目镜/面屏、N95口罩）；备专用转运箱与双层包装袋；核对消毒剂浓度在有效区间[2]。
确认病原体类型决定消毒时间：分枝杆菌/结核者延长浸泡时间（按产品说明书），一般阳性按常规高水平消毒时间；发生职业暴露立即按GBZ/T 213局部处理并于24h内报告[4]；严禁复用一次性物品。
追溯登记见 D01 内镜清洗消毒追溯记录表（阳性患者标注）；消毒剂浓度见 D49 使用中消毒剂/灭菌剂浓度监测记录；废物交接见 D18 医疗废物交接登记本。
杜绝麻精药品流失与滥用，规范无痛内镜诊疗剩余药液处置。依据《麻醉药品和精神药品管理条例》[1]及国家卫生健康委办公厅《关于加强医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理的通知》：未使用完的注射液和镇痛泵剩余药液应在视频监控下双人倾泻处置并逐条记录，监控视频保存≥180天[2]。
内镜室医师、护士、药师共同执行；双人须为不同岗位人员，均经麻精药品管理培训。
确认处置区域视频监控全覆盖、可回放；备麻精药品专用账册与剩余药液处置登记本。
监控故障或覆盖不到位时不得处置，修复后再进行并报药剂科；账实不符立即暂停处置、追查原因并上报；空安瓿、废贴按损伤性/药物性废物处置[3]。
麻精药品剩余处置登记本与监控视频一并归档随时可查；空安瓿等废物交接见 D18 医疗废物交接登记本。
在产生点正确分类、杜绝混装，保障后续处置安全。依据《医疗废物分类目录（2021年版）》[1]及《医疗废物管理条例》[2][3]。
内镜室护士、洗消人员、保洁执行，均经医疗废物分类培训合格上岗。
治疗区与清洗区配备黄色感染性废物袋、利器盒、化学性废液专用防腐蚀容器、隔离患者双层袋；容器贴HJ421警示标识。
包装袋盛装至3/4满即鹅颈式封口；破损立即套袋加层；利器盒达3/4满立即封闭更换；禁止在科室清点使用后织物，感染性织物密闭收集外贴标识。
交接双签记入 D18 医疗废物交接登记本，联单保存≥3年[4]。
防止一次性医疗器械重复使用导致的交叉感染与医保违规。依据《医疗器械监督管理条例》[1]：一次性使用的医疗器械不得重复使用，用后按规定销毁并记录；《医疗器械使用质量监督管理办法》[2]要求使用过程可追溯。
内镜室护士、诊疗医师执行；使用前核对、使用后立即收集销毁。
核对一次性器械（活检钳、注射针、圈套器、注射器、导丝等）最小包装完好、灭菌标识齐全、在有效期内；备指定回收容器。
发现包装破损或过期的器械立即停用，按不合格品处置并登记上报；使用中出现故障的附件整件回收；严禁消毒后复用、严禁重复使用仍收费。
使用与销毁登记、出库台账保存≥3年备查；销毁交接见 D18 医疗废物交接登记本。
保证每例诊疗后内镜达到高水平消毒或灭菌，防止医源性感染。依据《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016[1]及《内镜诊疗技术临床应用管理规定》[5]。
清洗消毒人员培训合格上岗，每年复训≥1次并考核；操作医师、护士配合。
清洗消毒室按清洗—消毒—干燥—储存分区；备多酶洗液、纯化水/无菌水、络合氯原液或0.55% 络合氯/过氧乙酸、专用清洗刷、测漏器、干燥设备、储镜柜；人员穿防水围裙、戴双层手套、护目镜/面屏、口罩、防水鞋。
测漏发现渗漏立即停止使用并送修；消毒剂浓度每天上、下午使用前各监测一次（启用前3天每天1次），超标立即更换[2]；生物学监测消毒镜每季度、灭菌镜每月，不合格停用溯源复测[3]；禁止省略任何步骤。
每例记入 D48 内镜使用及清洗消毒登记本；浓度监测见 D02 消毒剂浓度监测记录表；漂洗水监测见 D55 终末漂洗水质量监测记录；生物学监测见 D51 消毒内镜生物学监测记录。
本预案适用于本科室医务人员在诊疗、内镜清洗消毒、标本处理等工作中，因针刺伤、锐器切割伤、黏膜或破损皮肤接触患者血液、体液所致血源性病原体（HBV、HCV、HIV 等）职业暴露的应急处置。处置原则：立即局部处理、及时报告登记、规范评估用药、全程随访闭环。[1]
触发条件：针刺伤、切割伤、血液或体液溅入眼及口腔黏膜、破损皮肤接触血液体液。[1]报告时限：局部处置后24小时内报告院感科并填写《职业暴露登记表》；暴露源疑似HIV感染的，2小时内（最迟不超过24小时）报告并启动预防用药评估。[2]报告路径：当事人→护士长→院感科→防保科/感染科，必要时直报分管院领导。
按流程图执行：立即局部处理（由近心端向远心端挤压出血，肥皂水与流动水冲洗，0.5%碘伏或75%乙醇消毒）→报告并登记→评估暴露源（HBV/HCV/HIV）与暴露者免疫状况→预防用药→随访检测。分支判断：暴露源为HIV的2小时内启动预防用药并完成28天疗程；HBV源且暴露者抗体不足的24小时内接种乙肝疫苗或注射乙肝免疫球蛋白；HCV源不推荐预防用药，于暴露后及4～6个月检测。[2]
每例暴露后分析发生环节（操作手法、防护用品、锐器管理），制定改进措施并复核关闭；对高危操作强化标准预防与培训；整改情况纳入科室PDCA台账；暴露登记与随访资料归档保存≥3年，年度汇总分析提交院感管理委员会。[3]
全员每年职业暴露防护与处置培训≥1次并考核；新员工、洗消人员岗前必训；关键岗位每半年复训；每半年组织1次暴露处置桌面推演或实操演练，覆盖率100%，记录与影像存档。[3]
处置点常备应急包（碘伏、75%乙醇、无菌冲洗液、手套、创可贴）及暴露处置流程图、预防用药联络卡；洗眼器每周检查维护；联络表（院感科、防保科、感染科、定点药房）上墙公示并每月核对；应急包每月清点效期、短缺即补，确保接到报告后30分钟内启动评估处置。
本预案适用于本科室血源性病原体（HBV、HCV、HIV 等）职业接触的预防与处置，涵盖内镜诊疗、清洗消毒、标本处理等全部岗位。原则：预防为主、标准防护、立即处置、追踪随访。[1]
触发条件：针刺伤、切割伤、黏膜或破损皮肤接触血液体液。[1]报告时限：发生暴露后立即局部处理并报告护士长，24小时内报告院感科并填写《职业暴露登记表》；暴露源疑似HIV的，2小时内（不超过24小时）报告并启动用药评估。[2]报告路径：当事人→护士长→院感科→感染科/防保科，登记内容包括暴露时间、方式、程度、源患者信息与已采取的处置经过。
按流程图执行：立即局部处理（挤血、流动水冲洗、0.5%碘伏或75%乙醇消毒）→逐级报告→评估暴露源感染状态与暴露者免疫水平→预防用药→登记随访。分支判断：HIV源2小时内（≤24h）启动预防用药、疗程28天并监测不良反应；HBV源且抗体不足的24小时内接种乙肝疫苗或注射乙肝免疫球蛋白；HCV源不推荐预防用药，于暴露后及4～6个月随访检测。[2]
判定暴露级别与源危险性，复盘操作、防护与锐器管理漏洞；改进措施纳入PDCA台账限期关闭；登记表与随访结果归档≥3年，年度暴露分析提交院感管理委员会审议，持续改进防护措施。[3]
全员每年血源性职业防护培训≥1次并考核；新员工岗前必训；关键岗位（洗消、穿刺）每半年复训；每年至少组织1次暴露处置演练，记录、签到与影像留存，培训后考核成绩计入个人技术档案，覆盖率100%。[3]
处置点备应急包（碘伏、75%乙醇、冲洗液、手套）、预防用药目录与联络卡；洗眼器每周检查、应急包每月清点效期；联络表上墙并保持24小时可联络，预防用药定点药房联络卡随应急包存放，接到报告后30分钟内启动评估。
适用于本科室范围内疑似或确诊医院感染暴发（尤其与内镜诊疗相关者）的预警与处置。原则：早发现、早报告、早隔离、早处置，科学溯源、防止扩散。[1]
触发条件：短期内发生同类感染病例聚集，或同一内镜关联的感染病例。经调查证实发生5例以上疑似或3例以上确诊医院感染暴发的，12小时内报告属地卫生健康行政部门（经院感科）；发生10例以上暴发或造成严重危害等特殊情形的，按突发公共卫生事件2小时内报告。[1]报告内容包括发生时间、地点、病例数、临床特征、初步感染源判断与已采取的控制措施。报告路径：科室→院感科→分管院领导→卫健/疾控。
按流程图执行：监测发现聚集→核实并逐级报告→隔离患者、暂停相关内镜诊疗→封存可疑内镜并采样送检（怀疑感染与内镜相关时，对内镜及使用中消毒剂进行致病微生物检测[2]）→强化环境与器械消毒→配合疾控流调溯源→整改评价结案。分支判断：达到12小时/2小时报告标准的按相应时限上报，未达标的加强监测与复核。
结案后分析感染源与传播途径，修订清洗消毒SOP与监测方案，涉事内镜暂停使用并封存，检测合格后方可重新启用；整改效果经院感科验收；结案报告、采样报告与整改材料归档≥3年，组织全科警示教育，防止再发。[2]
全员每年院感暴发报告与处置培训≥1次；每年至少组织1次暴发应急演练（可与C10联动），关键人员参与率100%，方案、签到、影像、总结归档备查。[3]
备用消毒剂、含氯浓度测试卡、采样管与送检箱、防护物资定点存放，每月清点效期；采样结果与消毒记录同事件案卷归档；联络表上墙并与医院总体预案对接，确保接到报告后立即响应、按时限完成首报。
适用于本科室内镜相关感染暴发应急演练的组织、实施与记录管理。原则：脚本实战化、过程可追溯、结果促改进，与C09预案配套衔接；演练频次与脚本由院感管理小组审定，覆盖报告、隔离、采样、消毒全环节。[1]
演练以“短期内发现多例与同一内镜相关的感染病例”为触发脚本，按C09时限模拟报告：5例以上疑似或3例以上确诊12小时内报告，10例以上或特殊情形2小时内报告；演练重点检验报告路径、时限与内容要素的准确性。[1]
按流程图执行：制定脚本→模拟发现聚集病例→启动报告流程演练→隔离、暂停诊疗、封镜采样（含对内镜及使用中消毒剂进行致病微生物检测的要求[2]）→强化消毒演示→总结评估→限期整改复核。评估员现场打分，采用打分表（报告时限准确性、处置完整性、记录规范性分别计分），发现处置不规范环节当场纠正并记录，纳入整改清单。
演练结束1周内形成总结报告，列明问题清单、责任人与整改时限（≤2周），未按期完成的重新组织演练直至合格；复核关闭后更新预案与流程图；整改单经院感管理小组复核签字后方可销号；演练方案、脚本、签到、影像、总结与整改单归档≥3年，由专人管理。
每年至少组织1次暴发处置演练；参演人员先培训后演练，理论＋实操双考核，成绩归档；关键人员参与率100%，完成率纳入年度应急考核。[3]
演练物资同C09（消毒剂、采样用品、防护装备、模拟病例材料），演练用模拟病例与演练标识不得混入真实诊疗记录；联络表上墙并定期更新，与院感科、疾控保持畅通；演练完成率与整改率纳入科室应急能力考核。
适用于本科室范围内突发公共卫生事件（传染病疫情）及确诊/疑似传染病患者诊疗相关应急处置。原则：依法报告、快速响应、隔离消毒、防止扩散、生命优先。[1]
触发条件：发现甲类传染病及按甲类管理的传染病病人或疑似病人，或聚集性传染病疫情。[2]报告时限：甲类及按甲类管理的传染病2小时内网络直报，其他乙类、丙类传染病24小时内报告；突发公共卫生事件相关信息2小时内报告卫生健康行政部门与疾控机构。[1][2]报告内容包括疫情名称、发生时间、病例数、主要症状与已采取的防控措施。报告路径：首诊/发现人→防保科→院感科→卫健/疾控。
按流程图执行：预警研判→启动预案→隔离患者、防止扩散→按时限报告→疑似病例转诊至定点医院（转诊途中做好个人防护，转运工具用后终末消毒）→终末消毒。分支判断：甲类/按甲类管理2小时内直报，乙丙类24小时内报告，达到突发公卫事件标准的2小时内报卫健与疾控。阳性患者使用后的内镜按特殊流程处理，分枝杆菌等感染延长消毒时间（络合氯（万金）高水平消毒≥45分钟），患者诊疗末位安排。[3]
事件处置后开展复盘与脆弱性分析，对报告时限、隔离措施落实情况进行自查评分，评估报告时限、隔离消毒与物资保障短板；修订预案与流程并组织培训；总结报告归档≥3年，纳入突发公共卫生事件档案管理。
全员每年传染病报告与应急处置培训≥1次，新员工岗前必训，人人知晓报告时限与路径；每年至少组织1次演练，覆盖率100%，记录存档。
防护用品、消毒剂、采样盒定点备用并按最大接诊量储备、动态补充，每月清点效期、失效即换，完好率纳入月度检查；联络表上墙并与防保科直连；疫情信息统一归口报送，确保2小时内完成上报，瞒报缓报追责。
适用于本科室医疗废物发生流失、泄漏、扩散或被非法取用等意外事件的应急处置。原则：先控险、防扩散，安全处置、及时报告、评估整改。[1]
触发条件：废物遗撒、包装破损泄漏、暂存间失窃、转运途中丢失或非法外流。[1]报告时限：发现后立即控制现场并报告院感科与后勤科；造成污染扩散或可能危害公众健康的，2小时内报告卫生健康行政部门，涉及环境的依法报告生态环境部门。报告内容包括流失废物的类别、数量、发生时间、影响范围与已采取的控制措施。报告路径：发现人→护士长→院感科/后勤科→卫健/环保。
按流程图执行：确定流失/泄漏废物的类别、数量、发生时间与影响范围→启动应急方案（处置人员全程穿戴防护用品，警戒隔离、回收围堵，处置结束后个人消毒）→对污染区域清洁消毒→按时限报告→事后评估整改。分支判断：污染范围大或流向不明的2小时内上报并请求支援；范围可控的科室处置后向院感科报备。
评估影响范围与健康风险，完善收集、包装、暂存与转运环节漏洞；补充应急物资；形成专项整改报告报院感科与后勤科并归档，涉事责任环节按制度追究并培训到人，纳入年度废物安全考核，每半年复盘一次。[2]
全员每年医疗废物泄漏应急处置培训≥1次，保洁与转运人员重点培训；每年至少组织1次桌面推演或实操演练；人人知晓报告路径与处置步骤，记录存档。
应急包（手套、防护服、消毒液、吸附材料、警示带、备用包装袋）定点存放，每月清点效期；联络方式上墙，与医院总体应急预案及医疗废物专项制度衔接，确保2小时内控制现场并完成上报。[3]
本预案为科室兜底性综合应急预案，统领火灾、危化品泄漏、停电停水、设备故障、诊疗应急（大出血、呼吸心跳骤停）、医疗纠纷等各类专项处置。原则：统一指挥、分级响应、先救命后治伤、先控险后恢复，与医院总体应急预案衔接。[3]
触发条件：各岗位发现火情、泄漏、停电、设备故障、患者病情骤变等险情。发现人立即处置并报告科主任/护士长；按事件性质分别上报：火灾报保卫科并拨打119，院感相关事件报院感科，突发公共卫生事件按2小时时限报防保科/院感科，重大纠纷报医务科。报告要素：事件名称、时间地点、影响范围、人员伤亡情况与已采取的措施。[1][2]
按流程图执行：险情预警研判→先救人、控险情→启动对应专项预案→向职能科室报告→恢复秩序与物资补给→复盘总结。分支判断：涉及火灾立即报警并疏散，院感相关事件报院感科处置，其余报院总值班协调；现场指挥权随响应级别提升移交，服从医院应急办统一调度。坚持先救人、再控险、后恢复的顺序。
事件后复盘，形成应急能力评估报告，明确短板清单与补齐时限，补齐物资与流程短板并报医院应急办备案；修订预案与流程图；处置与演练记录归档≥3年，作为年度评审与考核资料。
全员每年至少参加1次综合或专项演练（消防、急救、泄漏等轮换），新员工岗前应急培训，关键岗位每半年复训，覆盖率100%；预案内容纳入年度应知应会考核。
急救药品器材、防护用品、消防器材、应急照明定点备用并建立物资台账、领用登记对应，每月清点效期、失效即换；联络表上墙并与医院总预案同步更新；综合预案每年评审1次，与各专项预案联动修订，应急响应10分钟内展开处置。[2][3]
| 序号 | 日期 | 患者标识 | 内镜编号 | 清洗起止 | 消毒方式 | 消毒起止 | 操作者 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 门诊0123 | E-03 | 09:10-09:25 | 络合氯原液 | 09:26-09:36 | 张三 | 李四 |
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填表说明：每镜每例即时登记、禁补记，阳性患者须标注；洗消人员填写、洗消组长复核；依据WS 507-2016第7.6条；保存≥3年（或按当地规定）。
| 序号 | 日期 | 时段 | 消毒剂名称 | 批号 | 有效氯(mg/L) | 判定(≥4000mg/L) | 处置 | 监测人 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 上午 | 络合氯原液 | 20260101 | 4200 | 合格 | 无 | 张三 | 李四 |
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填表说明：启用前3天每天使用前监测1次，之后每天上、下午使用前各监测1次；有效氯≥4000mg/L方可继续使用；絮状混浊立即换液；洗消人员监测、组长复核；不合格立即更换并记录处置；保存≥6个月（或按当地规定）。
| 序号 | 日期 | 内镜编号 | 消毒方式 | 采样点 | 菌落数 | 判定 | 检测人 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | E-05 | 络合氯原液 | 管腔灌流液 | 3CFU/件 | 合格 | 王五 | 李四 |
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填表说明：消毒内镜每季度抽检≥25%（≤5条全测）、十二指肠镜每月1次；合格判定：消毒内镜≤20CFU/件、灭菌内镜无菌；不合格停用溯源复测；院感护士/检验科检测；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 采样点 | 电导率 | 菌落数 | 致病菌 | 判定 | 检测人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 洗消机漂洗口 | 8μS/cm | 2CFU/100mL | 未检出 | 合格 | 王五 |
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填表说明：按风险每月或每季度采样；电导率≤15μS/cm(25℃)、菌落≤10CFU/100mL、铜绿假单胞菌与分枝杆菌不得检出；不合格停用排查复测；设备管理员/检验科；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 内镜编号 | 检测项目 | 检测值 | 判定标准 | 判定 | 处置 | 检测人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | E-02 | ATP | 35RLU | ≤50RLU | 合格 | 无 | 张三 |
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填表说明：每件目测合格为前提，ATP/蛋白残留定期抽检；ATP按设备cutoff判读、蛋白残留阳性须复洗；监测专职/洗消组长；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 监测对象 | 采样点 | 菌落数 | 判定标准 | 判定 | 处置 | 检测人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 物表 | 清洗水槽台面 | 4CFU/cm² | ≤10CFU/cm² | 合格 | 无 | 王五 |
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填表说明：每季度监测；卫生手≤10CFU/cm²、Ⅲ/Ⅳ类物表≤10CFU/cm²；阳性立即强化消毒复测；院感护士采样；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 柜号 | 温度℃ | 湿度% | 清洁消毒 | 记录人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | C-1 | 22 | 55 | 已做 | 张三 |
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填表说明：每日记录温湿度；储镜柜每周清洁消毒≥1次；干燥保存≤7天逾期重新处理；洗消人员填写；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 暴露者 | 暴露方式 | 源患者 | 局部处置 | 报告时间 | 预防用药 | 随访日期 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 护士张某 | 针刺伤 | 乙肝阳性 | 挤血+冲洗+碘伏 | 当日 | HBIG+疫苗 | 0/1/3/6月 |
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填表说明：暴露后24h内报告登记；HBV 24h内用药、HIV 2h内(≤24h)用药28天；随访HBV 0/1/3/6月、HIV 0/4/8/12周及6月、HCV暴露后及4~6月；护士长/院感科登记；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 主题 | 讲师 | 参加人数 | 签到 | 考核成绩 | 资料存档 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 内镜洗消复训 | 王某 | 12 | 齐全 | 均≥90分 | 有 |
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填表说明：每年复训≥1次并考核合格上岗；签到、课件、试卷一并归档，不合格补训；教学秘书负责；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 演练主题 | 参与人数 | 发现问题 | 整改措施 | 闭环确认 | 影像 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 职业暴露应急演练 | 15 | 报告登记超时 | 现场再培训+修订流程 | 已完成 | 有 |
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填表说明：每年至少1次；发现问题限期整改并闭环；影像佐证留存；护士长组织；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 类别 | 袋数/重量 | 封口完好 | 交接人 | 接收人 | 联单号 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 感染性 | 3袋/6.5kg | 完好 | 张某 | 李某 | LH-0105 |
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填表说明：每日交接双签；利器盒3/4满封口、包装袋盛装≤3/4；暂存≤48h、双防双锁；联单及登记保存≥3年（或按当地规定）。
| 序号 | 日期 | 患者标识 | 内镜编号 | 清洗起止 | 消毒剂 | 消毒起止 | 操作者 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 门诊0234 | E-03 | 09:10-09:25 | 络合氯原液 | 09:26-09:36 | 张三 |
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填表说明：每镜每例即时登记，支持正反向追溯；洗消人员填写、组长复核；异常记入备注；保存≥3年（或按当地规定）。
| 序号 | 日期时间 | 消毒剂/批号 | 实测浓度 | 有效区间 | 判定 | 处置 | 监测人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 09:00 | 络合氯原液/20260101 | 3.2% | 2.0%~3.4% | 合格 | 无 | 张三 |
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填表说明：每日配制后及每次使用前监测；酸性氧化电位水加测pH与有效氯；不合格停用更换复测；洗消人员/监测专职；保存≥6个月（或按当地规定）。
| 序号 | 采样日期 | 消毒剂/批号 | 菌落数 | 判定标准 | 判定 | 报告人 | 报告日期 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 络合氯原液/20260101 | 0CFU/mL | ≤100CFU/mL | 合格 | 王五 | 2026-01-08 |
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填表说明：每季度≥1次；消毒剂≤100CFU/mL、灭菌剂≤10CFU/mL；采样遵循WS/T 367；院感专职/检验科；保存≥3年。
| 序号 | 监测日期 | 内镜编号 | 消毒方式 | 菌落数 | 判定 | 处置 | 检测人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | E-05 | 络合氯原液 | 3CFU/件 | 合格 | 无 | 王五 |
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填表说明：每季度抽检≥25%（≤5条全测）、十二指肠镜每月1次；合格≤20CFU/件；不合格停用溯源复测；院感专职/检验科；保存≥3年。
| 序号 | 维修日期 | 设备编号 | 维修内容 | 监测日期 | 菌落数 | 判定 | 启用日期 | 确认人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-03 | XDJ-01 | 更换阀体 | 2026-01-05 | 0CFU/件 | 合格 | 2026-01-06 | 李四 |
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填表说明：新安装、大修、换件后必测，合格（≤20CFU/件）方可启用；设备管理员/院感专职；随设备档案长期保存。
| 序号 | 监测日期 | 科室/岗位 | 被监测人 | 菌落数 | 判定标准 | 判定 | 报告人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 内镜室/护士 | 赵某 | 5CFU/cm² | ≤10CFU/cm² | 合格 | 王五 |
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填表说明：每季度监测，工作中随机采样；卫生手≤10CFU/cm²；疑似暴发及时加测；院感专职/检验科；保存≥3年。
| 序号 | 监测日期 | 区域 | 项目 | 菌落数 | 判定标准 | 判定 | 处置 | 报告人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 清洗消毒室 | 物表 | 6CFU/cm² | ≤10CFU/cm² | 合格 | 无 | 王五 |
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填表说明：每季度监测；物表≤10CFU/cm²、空气≤4.0CFU/皿·5min；不合格强化消毒复测；院感专职/检验科；保存≥3年。
| 序号 | 采样日期 | 水样类型 | 电导率 | 菌落数 | 致病菌 | 判定 | 报告人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 终末漂洗水 | 12μS/cm | 5CFU/100mL | 未检出 | 合格 | 王五 |
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填表说明：按风险每月或每季度采样；电导率≤15μS/cm(25℃)、菌落≤10CFU/100mL、铜绿假单胞菌与分枝杆菌不得检出；设备管理员/检验科；保存≥3年。
| 序号 | 监测日期 | 内镜编号 | 目测 | 检测值 | 判定标准 | 判定 | 处置 | 监测人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | E-02 | 清洁 | 35RLU | ≤50RLU | 合格 | 无 | 张三 |
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填表说明：每件目测合格为前提，定期抽检ATP/蛋白残留；按设备cutoff判读；不合格重新清洗消毒并复测；监测专职/洗消组长；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 内镜编号 | 测漏时间 | 结果 | 渗漏处理 | 操作人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | E-03 | 08:50 | 合格 | — | 李四 |
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填表说明：每次清洗消毒前逐镜测漏并记录；洗消人员填写、洗消组长复核；结果填合格/渗漏，渗漏须注明报修或送修去向；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 内镜编号 | 再消毒时间 | 漂洗方式 | 干燥确认 | 操作人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | E-03 | 07:30-07:42 | 纯化水 | 合格 | 李四 |
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填表说明：每日开诊前对拟用消毒内镜逐条再消毒、终末漂洗、干燥并记录；洗消人员填写、组长复核；漂洗用无菌水/纯化水（≤10CFU/100mL）；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 设备编号 | 维护内容 | 校验结果 | 维护人 | 下次维护日期 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | XDJ-01 | 温度/时间验证 | 符合 | 王五 | 2026-04-05 |
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填表说明：按维护计划执行，专人维护、定期检修并建立设备档案；设备管理员填写、护士长审核；清洗消毒机定期验证温度、时间等性能；档案长期保存。
| 序号 | 日期 | 区域 | 清洁消毒方法 | 消毒剂 | 执行人 | 确认人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 储镜柜 | 擦拭消毒 | 500mg/L含氯 | 赵六 | 李四 |
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填表说明：储镜室/储镜柜/干燥柜每周清洁消毒≥1次并记录；洗消人员或保洁执行、组长确认；储镜柜内表面光滑、通风干燥；潮湿污染立即处理；保存≥3年。
| 序号 | 月份 | 观察时机数 | 执行时机数 | 依从率% | 正确率% | 存在问题 | 整改措施 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01 | 100 | 88 | 88 | 92 | 脱手套后漏手 | 晨会培训 |
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填表说明：每月自查≥1次；护士长/院感质控员填写；依从率=执行时机数÷观察时机数，六步揉搓≥15s为正确；目标依从率≥85%、正确率≥90%；保存≥3年。
| 序号 | 暴露日期 | 暴露人/岗位 | 暴露方式 | 暴露源结果 | 局部处理 | 预防用药 | 随访结果 | 结案日期 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 张三/护士 | 针刺 | HBsAg(-) | 挤血+冲洗+碘伏 | 无需 | 0/1/3/6月均阴性 | 2026-07-05 |
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填表说明：暴露后24h内登记报告（一式三份）；院感科/科室填写并建档随访；含HIV暴露个案表；随访按暴露源类型安排；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 废物类别 | 重量kg | 包装数 | 交运人 | 收运人 | 暂存时间 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 感染性 | 4.5 | 3 | 赵六 | 钱七 | 10:00 |
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填表说明：每日分类、封口、称重、交接并双签；保洁/护士填写、暂存处复核；利器盒3/4满封口，暂存≤48h；感染性废物无害化处理；登记保存≥3年。
| 序号 | 借用日期 | 联系医院 | 联系人 | 内镜编号 | 送达时间 | 洗消确认 | 生物监测 | 验收人 | 归还时间 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | XX医院 | 刘工 | W-12 | 09:00 | 合格 | 合格 | 李四 | 2026-01-06 |
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填表说明：借用交接时即时填写；护士长/设备管理员核验、双方签字；使用前必须重新清洗消毒/灭菌，生物学监测合格并验收确认；归还时间登记；保存≥3年。
| 序号 | 物品名称 | 批号 | 开封日期 | 失效日期 | 存放位置 | 检查人 | 异常情况 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 无菌石蜡油 | B2601 | 2026-01-05 | 2026-01-12 | A柜2层 | 赵六 | 无 |
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填表说明：日常核查、开封即标注日期；护士/护士长填写；先进先出、无过期；一次性用品拆外包装存放、一次性使用，异常即报；保存≥3年。
| 序号 | 月份 | 自查日期 | 自查内容 | 发现问题 | 整改措施 | 责任人 | 效果评价 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01 | 01-28 | 洗消流程+手卫生 | 1人次漏测漏 | 补训+抽查 | 李四 | 已改进 |
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填表说明：每月自查≥1次、月底召开质控会议；院感管理小组填写；会议签到单与记录另附归档；问题—原因—整改—评价闭环；保存≥3年。
| 序号 | 姓名/岗位 | 培训日期 | 培训内容 | 讲师 | 学时 | 考核成绩 | 证书编号 | 健康接种史 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 张三/洗消员 | 2026-01-10 | WS507复训 | 院感科 | 4 | 92 | NJ2601 | 乙肝抗体+ |
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填表说明：培训签到、课件、成绩随时归档；护士长/院感专职管理；洗消人员培训考核合格上岗、每年复训≥1次；健康体检与乙肝等接种史记录；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 织物类别 | 数量 | 收集人 | 交接人 | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 感染性 | 2件 | 赵六 | 钱七 | 橙袋密闭 |
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填表说明：床单位一用一换；保洁/护士填写；感染性织物就地密闭、外贴标识、专用通道运送，严禁在科室清点；双签交接；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 时间 | 余氯mg/L | 粪大肠菌群 | 加氯量 | 判定 | 检测人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 09:00 | 6.5 | ≤500MPN/L | 适量 | 合格 | 周八 |
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填表说明：按监测计划采样（粪大肠菌群每月≥1次，余氯按消毒方式确定频次）；后勤/院感专职填写；粪大肠菌群≤500MPN/L、总余氯符合GB 18466限值方可排放；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 设施名称 | 检查内容 | 是否正常 | 维护措施 | 检查人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 洗眼器 | 出水/水压 | 正常 | 放水冲洗 | 王五 |
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填表说明：每周检查维护≥1次并记录；安全员/护士长填写；出水须通畅无堵塞，防护用品配备齐全可用；异常立即维修并复验；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 设备编号 | 运行时段 | 维护内容 | 累计时长 | 维护人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | KQJ-02 | 18:00-21:00 | 清洁滤网 | 1200h | 王五 |
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填表说明：日常运行登记、定期维护保养并记录；设备管理员填写、护士长审核；清洗消毒室保持通风换气良好；异常报修；保存≥3年。
| 序号 | 采样日期 | 水样点 | 细菌总数 | 滤膜更换 | 合格判定 | 检测人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 漂洗出水口 | 3CFU/100mL | 2025-12-20 | 合格 | 吴九 |
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填表说明：按计划采样检测（必要时随时加测）；设备管理员/检验科填写；合格标准细菌总数≤10CFU/100mL且不得检出致病菌；0.2μm滤膜定期更换并记录；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 内镜编号 | 干燥方式 | 干燥时长 | 质量确认 | 监测人 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | E-03 | 压力气枪+干燥柜 | 10min | 合格 | 李四 |
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填表说明：日常监测、按日或按批抽查；监测专职填写、组长复核；管腔与外表须干燥无水渍，漂洗用水一用一弃；不合格重新干燥；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 患者标识 | 内镜编号 | 清洗起止 | 消毒起止 | 消毒剂/批号 | 浓度值 | 操作者 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 0105021 | E-03 | 10:10-10:25 | 10:26-10:36 | 络合氯原液/2601 | 合格 | 李四 |
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填表说明：每镜每例一条；洗消护士填写、感控员复核；患者标识、内镜编号、起止时间、操作者四要素齐全方可追溯；消毒剂浓度记录同步留存；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 消毒剂名称 | 批号 | 浓度值 | 监测镜号 | 菌落计数 | 合格判定 | 监测人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 络合氯（万金） | 2601 | 合格 | E-03 | ≤20CFU/件 | 合格 | 吴九 |
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填表说明：浓度每次使用前后监测并记录；生物学监测消毒内镜每季度≥1次、灭菌内镜每月1次；抽检≥25%、≤5条全检；合格判定≤20CFU/件；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 患者标识 | 并发症类型 | 分级 | 处理措施 | 转归 | 是否上报 | 原因分析 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 0105023 | 出血 | Ⅱ级 | 钛夹止血 | 好转 | 已报 | 待RCA |
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填表说明：发生即报、逐例登记；操作医师/质控员填写；并发症含穿孔、出血、感染、心肺事件；严重并发症100%追踪并RCA分析；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 废物类别 | 重量kg | 科室 | 收集人 | 暂存交接人 | 转运时间 | 处置单位 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 损伤性 | 1.2 | 内镜室 | 赵六 | 钱七 | 10:30 | XX固废公司 |
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填表说明：产生即分类登记；护士/保洁收集、暂存处交接双签；利器盒3/4满封口，隔离患者废物双层包装及时密封；暂存≤48h；保存≥3年。
| 序号 | 暴露日期 | 姓名 | 岗位 | 暴露方式 | 暴露源 | 局部处理 | 预防用药 | 随访检测 | 结案 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 张三 | 护士 | 针刺 | HBsAg(+) | 挤血+冲洗+碘伏 | HBIG+疫苗 | 0/1/3/6月 | 2026-07-05 |
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填表说明：暴露后即时登记、24h内报告评估；院感科建档并随访结案；HBV随访0/1/3/6月、HIV 0/4/8/12周及6月、HCV暴露后及4~6月；保存≥3年。
| 序号 | 自查日期 | 检查项目 | 发现问题 | 整改措施 | 责任人 | 评价等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-20 | 疫情报告/消毒隔离 | 1项登记不全 | 补登+培训 | 周八 | 良好 |
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填表说明：每季度或年度自查；院感科/防保科填写；对照《医疗机构传染病防治监督检查表》逐项自查；阳性结果登记反馈；整改闭环、评价定级；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 药品名称 | 剂型/规格 | 批号 | 回收数量 | 空安瓿数 | 交回人 | 接收人 | 核对结果 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 芬太尼 | 2ml:0.1mg | A2601 | 10支 | 10 | 赵六 | 药房孙某 | 一致 |
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填表说明：使用注射剂/贴剂后即时回收；内镜室护士与药房双人清点签字；回收数量与批号数量须一致；空安瓿核对后入利器盒；保存≥5年。
| 序号 | 日期 | 药品名称 | 批号 | 数量 | 交回人 | 接收人 | 销毁方式 | 销毁人 | 监督人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 芬太尼 | A2601 | 10支 | 赵六 | 孙某 | 粉碎+无害化 | 孙某 | 钱某 |
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填表说明：回收、存储、销毁各环节双人交接清点签字；药学部/保卫科执行、销毁在监督下进行并记录方式与时间；回收/销毁分阶段信息可附页记录；保存≥5年。
| 序号 | 日期 | 产生科室 | 废物类别 | 重量/数量 | 交接时间 | 收集人 | 接收人 | 最终去向 | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 内镜室 | 感染性 | 4.5kg | 10:30 | 赵六 | 钱七 | 暂存间 | 无 |
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填表说明：日常产生即登记；内镜室护士/保洁收集、暂存管理人接收双签；来源、种类、数量、去向要素齐全；暂存≤48h；保存≥3年。
| 序号 | 转移日期 | 废物类别 | 数量/重量 | 产生单位 | 处置单位 | 车牌号 | 交接人 | 联单编号 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 感染性 | 120kg | 本院 | XX固废公司 | 苏A**** | 周八/承运人 | L260105 |
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填表说明：每次转运填写联单并双方签字；后勤科/暂存管理人办理；联单随车运行、双方留存；处置单位须具备资质；联单保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 时间 | 余氯mg/L | 加氯量 | 粪大肠菌群 | 判定 | 检测人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 09:00 | 6.5 | 适量 | （定期） | 合格 | 周八 |
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填表说明：总余氯每日/每批次监测；院感科/后勤/内镜室填写；余氯与粪大肠菌群（≤500MPN/L）符合GB 18466限值方可排放；异常加氯复测处置；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 品名/规格 | 批号 | 入库数 | 出库数 | 收费数 | 结存数 | 核对人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 活检钳/2.3mm | B2601 | 20 | 8 | 8 | 112 | 赵六 |
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填表说明：出入库实时登记、月度盘点；护士长/库管员核对签字；收费量≤出库量，账账相符、账物相符；高值耗材扫码追溯、近效期预警；保存≥3年。
| 序号 | 姓名 | 岗位 | 资质名称 | 证书编号 | 有效期 | 复印件页码 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 李四 | 医师 | 内镜诊疗授权 | SY2601 | 2028-12 | P3 |
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填表说明：资质变更即更新索引；科主任/教学秘书管理；医师执业证+内镜授权、洗消人员岗位培训证、护士执业证齐备；复印件编页可查；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 培训类别 | 培训内容 | 讲师 | 学时 | 参加人数 | 考核结果 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-10 | 院感 | WS507复训 | 院感科 | 4 | 12 | 全部合格 |
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填表说明：培训签到、课件、成绩随时归档；教学秘书/护士长管理；洗消人员每年复训≥1次；不合格者补训并复考；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 消毒剂 | 浓度值 | 合格判定 | 生物监测 | 监测人 |
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| 1 | 2026-01-05 | 络合氯 | 合格 | 合格 | （季度） | 李四 |
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填表说明：浓度每天上、下午使用前各监测一次（启用前3天每天1次）（络合氯含氯试纸）；使用中染菌量每季度；生物学监测消毒内镜每季度≥1次、灭菌内镜每月1次；消毒后≤20CFU/件；不达标停用；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 事件类型 | 患者标识 | 处置情况 | 上报人 | 改进措施 |
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| 1 | 2026-01-05 | 危急值 | 0105027 | 复检+处置 | 吴九 | 流程提示 |
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填表说明：发生即时上报并登记；质控员/医师填写；危急值接获后复核处置形成闭环；院感暴发5例以上疑似或3例以上确诊12h内报告（10例以上或特殊2h）；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 废物类别 | 重量kg | 交接人 | 转运人 | 处置方式 |
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| 1 | 2026-01-05 | 感染性 | 4.5 | 赵六 | 钱七 | 转运暂存间 |
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填表说明：日常分类收集转运并登记；护士长/保洁督导负责；锐器入利器盒3/4满封口，暂存≤48h，交有资质单位处置；双签交接；保存≥3年。
本专项是科室质量与安全问题整改的根文件索引：等级评审、院感专项、质控检查与日常自查发现的全部问题统一进入PDCA闭环台账，做到每条不达标“有根因、有措施、有佐证、有复核、有关闭”，并以此为入口索引配套制度与记录。[1]
□ 1.台账覆盖：各类检查、自查发现的问题全部入账，无遗漏、无体外循环。
□ 2.P（计划）：写明问题描述、根因分析（人/机/料/法/环）、整改目标与完成时限。
□ 3.D（执行）：明确责任人、整改措施、所需资源与截止日期，措施可落地。
□ 4.C（检查）：注明验证方式（现场复核/资料查证/复测）、复核人与验证日期，附照片、记录、报告等佐证材料。
□ 5.A（处理）：整改有效的纳入制度/SOP固化；未关闭的重新循环，杜绝形式化打勾。[2]
每月由质控员抽取≥10%台账条目，核对“问题—措施—佐证—复核—关闭”五要素完整性，计算闭环率（已关闭/应关闭）；结果在质控小组会议通报，连续两月未闭环的升级上报院感科。[3]
①只有问题无措施、无责任人；②缺佐证或佐证与问题不对应；③复核人与执行人为同一人；④长期挂账未关闭；⑤台账与现场实际不符（书面漂亮、现场不达标）。
本专项是内镜室院感专项检查的总迎检索引：对照2025年内镜中心医院感染管理质控检查表（组织管理、环境设备、人员、手卫生、职业安全、内镜洗消、物品、操作、感染管理、监测、织物、医废共12项），逐月全覆盖自查，并索引全部配套制度、SOP与监测记录。[1]
□ 1.组织管理：院感管理小组、制度职责、培训计划与记录齐全。[2]
□ 2.环境设备：清洗、消毒、干燥、储存分区合理，储镜柜每周清洁消毒≥1次。
□ 3.人员：洗消人员培训合格上岗，每年复训≥1次并有考核。[2]
□ 4.手卫生：WS/T 313指征与六步揉搓≥15s，设施齐全，依从率有监测。[3]
□ 5.职业安全：分级防护到位，职业暴露处置流程与登记完整。
□ 6.内镜洗消：床旁预处理30min内送达、每日诊疗前测漏、多酶浸泡2～5min、络合氯（万金）高水平消毒≥10min（分枝杆菌≥45min）、终末漂洗水≤10CFU/100mL、干燥保存≤7天。[4]
□ 7.物品、操作、感染管理、监测、织物、医废按对应SOP与硬参数落实。
每月逐条打勾自评，方法＝翻阅资料＋现场查看＋随机抽考（洗消员、护士各≥1名）；发现的问题当日录入PDCA台账，整改闭环后销号。
①只填表不现场查；②抽考人员答不出洗消参数；③监测频次不达标（消毒内镜生物学监测每季度、灭菌内镜每月）；④记录与现场不一致；⑤扣分未闭环。[4]
本专项是科室院感管理文档体系（制度、SOP、预案、流程、应知应会）的总索引：确保文档现行有效、版本受控、人人可查、随时可抽考。[1]
□ 1.文档完整：涵盖内镜清洗消毒（WS 507-2016及2025修订要点）、医疗废物、传染病、职业安全、监测等全部制度与SOP。[2]
□ 2.版本管理：现行有效版本，修订有日期、有审批，旧版回收。
□ 3.应知应会：核心参数（洗消时限与浓度、报告时限、处置流程）提炼成册并上墙。
□ 4.培训抽考：每年复训≥1次，迎检前组织模拟抽考（洗消员、护士、医师各≥1名）。[3]
□ 5.现场可查：手册置于工作区易取处，电子版与纸质版一致、可追溯。
对照2025版内镜中心质量考核标准逐条核对文档清单完整性；随机抽考≥2名在岗人员应知应会，合格率应达100%，不合格者补训复考。
①制度缺项或过时未更新；②现场找不到手册；③抽考答不出关键参数；④电子版与纸质版不一致；⑤修订无审批记录。[3]
本专项是内镜清洗消毒全过程信息化追溯的总索引：实现“患者—内镜—操作人—时间—结果”闭环记录，监测数据可回溯、异常可预警、整改可闭环。[1]
□ 1.系统覆盖：清洗消毒机与手工流程均接入追溯系统，每镜每例可关联患者ID与内镜编号。
□ 2.关键字段：患者标识、内镜编号、清洗消毒起止时间、消毒剂及浓度、操作者、干燥储存状态，自动采集不可篡改。[1]
□ 3.监测数据：消毒剂浓度每日监测、生物学监测（消毒内镜每季度、灭菌内镜每月）、终末漂洗水、ATP/蛋白残留等数据系统留存并可回溯。[2]
□ 4.预警闭环：超时、浓度不达标等参数异常自动报警并推送责任人，触发PDCA整改。
□ 5.权限与备份：分级权限管理、数据定期备份，记录保存≥3年。[1]
随机抽取≥5条内镜编号，反向追溯其近3个月清洗消毒与监测全链条；现场演示异常预警与整改闭环；核对电子记录与纸质登记的一致性。
①手工台账替代系统、未真正信息化；②字段缺失（无患者关联/无时间）；③异常无预警、无整改；④数据不可回溯或保存期不足；⑤抽检内镜编号对应不到记录。[1]
本专项是多耐菌（MDRO）监测、接触隔离与环境强化消毒的总索引：检出MDRO（MRSA、CRE 等）患者时，做到“反馈—标识—隔离—强化消毒—解除”全流程有据可查。[1]
□ 1.监测标识：检验阳性结果及时（按医院规定2小时内）反馈，病历与床头卡标识MDRO并纳入隔离名单。[1]
□ 2.接触隔离：单间或同病原同室安置，手套、隔离衣按标准使用，物品专人专用。[3]
□ 3.环境强化：高频接触表面每日≥2次强化清洁消毒，消毒剂合格、浓度达标。[2]
□ 4.诊疗安排：MDRO患者内镜末位/专场安排，器械按特殊流程强化处理。[4]
□ 5.解除隔离：连续监测阴性（按当地规范）后解除隔离并终末消毒。
核对MDRO登记本、隔离医嘱与标识的一致性；现场查环境强化消毒频次记录并抽查物表采样报告；抽考护士隔离与防护措施。
①阳性结果未标识、未反馈；②隔离措施不到位（无隔离衣、物品共用）；③环境消毒频次不足、无记录；④物表采样超标未整改；⑤解除隔离无依据。[2]
本专项是损伤性废物（利器）收集容器使用的规范索引：确保利器盒选型、使用、封口、交接全环节合规，防止锐器伤与废物流失。[1]
□ 1.材质合格：硬质、防刺穿、耐压、带盖，印HJ421医疗废物警示标志，有合格证明。[2]
□ 2.使用规范：穿刺针、活检针、刀片、玻璃安瓿等直接入盒，禁止回套针帽、禁止徒手分离。[1]
□ 3.容量控制：达3/4满即有效封口，封口后不得再打开，禁止装满溢出。[2]
□ 4.放置合理：就近、易取、防倾倒，不占用通道。
□ 5.交接转运：封口后称重贴标、双签交接，暂存不超过48小时。[3]
现场查看在用利器盒容量（是否超3/4）、警示标志与放置位置；抽问护士禁止回套针帽要求；核对交接登记与转运联单。
①超3/4未封口或装满溢出；②回套针帽；③无警示标志或容器破损；④封口后再打开；⑤与感染性废物混放混交。[2]
本专项是医疗废物包装与标签的规范索引：确保包装物选型、盛装限度、封口方式与标签要素符合标准，杜绝渗漏、混装与标识缺项。[1]
□ 1.包装合格：感染性废物用淡黄防渗漏包装袋并印警示标志，利器盒、周转箱符合HJ421，化学性废物用专用防腐蚀容器。[2]
□ 2.盛装限度：包装袋/容器达3/4即封口（鹅颈结或规范封口），封口严密、禁止挤压。[2]
□ 3.标签要素：外贴中文标签含废物类别、产生科室、产生日期、重量、注意事项与责任人。[1]
□ 4.破损处置：包装破损或渗漏须加层包装并重新标识，禁止直接转运。[1]
□ 5.隔离患者：传染病或疑似患者产生的废物双层包装密封、外贴特殊标识。[3]
现场抽查≥3袋/盒，核对盛装量、封口方式与标签要素完整性；查破损加层处置记录与相关人员培训记录。
①盛装超3/4或未封口；②标签缺项（无重量/日期/责任人）；③包装袋无警示或破损未加层；④利器盒不符合HJ421；⑤隔离患者废物未双层包装。[2]
本专项是医疗废物暂存间管理的总索引：围绕“双防双锁、警示标识、48小时时限”核查暂存间选址、设施、登记与交接全环节。[1]
□ 1.选址合规：远离医疗区、食品加工区与人员活动区，方便收运车辆出入，密闭防雨。[1]
□ 2.三防设施：防鼠、防蚊蝇防蟑螂、防渗漏，地面与墙面易清洁并有冲洗消毒设施。[1]
□ 3.警示标识：门外设医疗废物警示标识与禁止吸烟饮食标识，室内通风良好。[1]
□ 4.双防双锁：防流失、防泄漏，加锁防盗，专（兼）职人员管理并出入登记。[3]
□ 5.时限管理：暂存不超过48小时，每日清洁消毒，与收运人员双签交接，联单保存≥3年。[2]
现场核查选址、三防、警示与锁闭情况；查暂存时限、清洁消毒记录与出入登记；核对双签联单的完整性及保存年限。
①选址不当（邻近生活/食品区）；②三防设施缺失；③无警示或禁烟标识；④未双锁、无专人管理、无出入登记；⑤超48小时未转运、联单缺失。[2]
本专项是防止一次性内镜耗材（圈套器、活检钳、注射针等）重复使用并收费的自查总索引：以“三账一致”（收费=出库=销毁）为核心，迎医保飞检与器械使用核查。[1]
□ 1.禁复用：一次性使用医疗器械严格一人一用，用后按损伤性/感染性废物立即销毁，严禁消毒后复用。[1]
□ 2.收费一致：收费数量＝出库数量＝销毁数量，逐条对应病历与收费明细，无“复用仍收费”。
□ 3.记录追溯：出库、使用、销毁登记完整，批号可追溯。[1]
□ 4.制度培训：建立一次性耗材管理制度，护士、医师知晓复用收费属违规并明确法律责任。[2]
□ 5.分类清晰：可复用附件与一次性附件分区存放、标识醒目，灭菌附件按灭菌SOP执行。[3]
每月抽取≥20条高值耗材（圈套器、活检钳、注射针）收费记录，与出库台账、销毁/医废交接登记逐条比对并计算一致率；不一致的即时核查原因并整改闭环。
①收费数量＞出库/销毁数量（疑似复用收费）；②无销毁记录或批号不可溯；③三账不一致；④现场仍有复用迹象；⑤无自查比对记录。[2]
本专项是科室危化品（络合氯、过氧乙酸、乙醇等消毒剂）安全管理的总索引：以MSDS为线索，核查采购、储存、使用、废液处置全链条合规。[1]
□ 1.MSDS齐全：每类消毒剂均有现行MSDS，置于使用/储存点可即查，含危害、防护、泄漏处置与急救信息。[1]
□ 2.专用储存：通风、避光、防泄漏专用柜分类存放；乙醇等易燃品远离热源、控制存量；剧毒/易制爆品双人双锁。[1][2]
□ 3.警示标识：储存与使用区设安全警示及MSDS索取点标识。[2]
□ 4.使用防护：配手套、护目镜、口罩，通风良好处操作，余液密闭保存；消毒剂浓度每天上、下午使用前各监测一次（启用前3天每天1次）。[4]
□ 5.废液处置：按MSDS及当地生态环境规定处置，不随意倾倒，废液有收集记录。[1]
□ 6.档案完整：采购、入库、领用、使用、废液处置全链条登记可溯。[3]
现场查MSDS可及性、储存柜合规性与警示标识；查领用台账与废液处置记录；抽考操作人员MSDS要点（危害、泄漏处置、急救）。
①MSDS缺失或过期不可查；②混放、无通风避光；③易燃品超量或无警示；④废液随意倾倒无记录；⑤剧毒品未双人双锁。[2]