制度 · 流程(SOP) · 应急预案 · 记录表单 · 迎检专项 —— 专项聚焦【传染病防治】（自全集 276 条中筛出）
第一条 为防范内镜诊疗所致医源性感染，对软式内镜清洗、消毒、灭菌实施全过程规范化管理，确保参数达标、结果可靠、全程可追溯，制定本制度。
第二条 本制度依据《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016[1]及其2025年修订要点[3]、《医院感染管理办法》[4]及《万金络合氯医用器械消毒液产品说明书》[5]，结合本室设施与工作量实际制定。
第三条 本制度适用于本室全部软式内镜及其附件、清洗消毒设备设施，外来内镜参照本制度执行。
第四条 科室主任对洗消质量负总责，保障人员配置、设施改造与物资供应。
第五条 洗消组长负责组织实施洗消作业，落实消毒剂浓度监测计划，复核每日监测与洗消记录。
第六条 清洗消毒员经培训合格上岗，严格按规程逐镜操作并如实记录。
第七条 院感质控员每日巡查洗消区，核查监测执行情况，汇总异常并上报。
第八条 分级处理。进入人体无菌组织、器官的镜体及附件（十二指肠镜等灭菌级）必须灭菌，采用万金络合氯原液浸泡不少于10分钟[5]，或选用过氧乙酸并按产品说明书执行；接触完整黏膜的镜体（胃镜、肠镜等）必须高水平消毒，万金络合氯原液浸泡不少于5分钟[5]；分枝杆菌等特殊感染内镜延长浸泡时间并按产品说明书及当地规范执行，尽量安排末位诊疗。
第九条 消毒剂管理。本室在用消毒剂为万金络合氯（二氯异氰尿酸钠与HZ704复合，含增效剂、稳定剂、缓蚀剂、络合剂，有效氯含量0.45%±0.05%），原液使用、不得稀释，严禁与其他消毒剂混用[5]。启用前3天每天使用前监测1次，之后每天上、下午使用前各监测1次，以含氯试纸测定，有效氯≥4000mg/L方可继续使用[5]；连续使用7~14天，一次用量≥2000mL时可连续使用7天，具体以试纸监测结果与说明书为准；发生絮状混浊应立即换液[5]。使用中消毒剂染菌量每季度监测1次，不得超过100CFU/mL。
第十条 时限管理。诊疗用后内镜即刻床旁预处理并于30分钟内送达清洗消毒室[1]；每日诊疗工作开始前对拟用内镜逐一测漏；多酶清洗液浸泡2~5分钟，水温按产品说明书控制，一般不超过40℃。
第十一条 浸没与漂洗。内镜充分干燥后入液；浸泡时须完全浸没、液面高于内镜、各管道注满消毒液且无气泡，从完全浸没起计时，不宜超时浸泡以保护镜体材质[5]；消毒后立即按规范洁净水冲洗；终末漂洗使用无菌水或纯化水，细菌总数不得超过10CFU/100mL且不得检出致病菌；漂洗后以75%乙醇或洁净压缩空气干燥管腔与镜面。
第十二条 储存与再处理。储镜柜每周清洁消毒不少于1次；内镜干燥保存不得超过7天，超期或疑似污染的必须重新清洗消毒；拟用内镜当日诊疗前完成冲洗、消毒并确认干燥后使用。
第十三条 生物学监测。消毒后内镜每季度监测不少于1次，灭菌后内镜每月监测1次；新安装设备、大修后或更换消毒剂批号时必须加测。
第十四条 追溯记录。每镜每例记录患者标识、内镜编号、清洗消毒起止时间与操作者，记录保存不少于3年并优先信息化管理[2]；按2025年修订要点强化测漏、干燥储存与信息化追溯管理[3]。
第十五条 人员要求。清洗消毒岗位专人专职，经培训考核合格后上岗，每年复训不少于1次；不得由诊疗人员临时兼代。
第十六条 本制度配套执行下列文件：B04 消毒剂浓度监测操作规程、B16 软式内镜手工清洗消毒标准操作规程、B19 内镜及附件分类处理原则、D01 内镜清洗消毒追溯记录表、D02 消毒剂浓度监测记录表、D03 内镜生物学监测记录表。
第十七条 洗消组长每日核查参数执行与记录完整性，院感质控员每周抽查一次操作规范性，结果纳入月度质控考核。
第十八条 未按本制度执行洗消或记录造假的，视情节给予批评教育、离岗培训直至调离岗位；造成感染风险事件或不良后果的，按医院有关规定追究责任。
第十九条 本制度由科室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行，原相关规定同时废止。
第一条 为规范本室医疗废物的分类、收集、暂存与交接，防止疾病传播和环境污染，制定本制度。
第二条 本制度依据《医疗废物管理条例》[1]《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[2]《医疗废物分类目录（2021版）》[3]及《中华人民共和国传染病防治法》（2025年修订）[4]制定。
第三条 本制度适用于本室诊疗及清洗消毒过程中产生的感染性、损伤性、化学性、药物性、病理性医疗废物。
第四条 护士长为本室医疗废物管理第一责任人，负责分类质量监督与日常检查。
第五条 诊疗及洗消人员负责诊疗结束后即时分类入袋、入锐器盒。
第六条 后勤专职收集人员负责每日密闭转运至医院医疗废物暂存间并签收。
第七条 院感质控员负责每月自查分类准确率与暂存时限，配合院感科抽查。
第八条 分类收集。被血液体液污染的敷料、擦拭布、附件包装等按感染性废物收集；活检针、注射针头、刀片等锐器必须直接投入利器盒；废弃消毒剂及含氯液体按化学性废物处置；严禁与生活垃圾混放[3]。
第九条 包装标识。专用包装袋与利器盒必须达到防渗漏要求；利器盒达3/4满时必须有效封口；每个包装外标注产生部门、日期与类别。
第十条 暂存管理。本室暂存点存放不得超过48小时；传染病患者产生的废物按感染性废物从严收集、双层包装并标识[4]。
第十一条 交接登记。与转运人员及集中处置单位实行联单交接、双签确认，登记资料保存不少于3年[2]。
第十二条 应急处置。发生废物流失、泄漏时，当事人必须立即报告护士长及院感科，控制现场并按医院应急预案处置[1]。
第十三条 培训防护。全员每年接受分类与防护培训不少于1次，新入职人员岗前必训、考核合格后上岗；收集人员按标准预防配备防护用品。
第十四条 本制度配套执行D18 医疗废物交接登记表、B23 内镜室环境清洁消毒标准操作规程、D63 培训考核记录表、C09 医院感染暴发应急预案。
第十五条 院感质控员每月自查并通报一次，分类准确率与暂存时限执行情况纳入月度质控考核；院感科季度抽查结果与科室绩效挂钩。
第十六条 混放、混装或造成流失扩散的，对责任人批评教育、限期整改；造成后果的，按《医疗废物管理条例》及医院规定追究责任。
第十七条 本制度由科室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条 为保护本室医务人员免受血源性病原体职业感染，规范职业暴露后的应急处理、报告、评估与随访，制定本制度。
第二条 本制度依据《血源性病原体职业接触防护导则》GBZ/T 213[1]《医院感染管理办法》[2]及《医务人员手卫生规范》WS/T 313-2019[3]制定。
第三条 本制度适用于本室接触患者血液体液及从事内镜清洗消毒操作的全体医务人员、进修与实习人员。
第四条 护士长负责防护用品配备、培训组织与暴露首次报告接收。
第五条 院感护士负责暴露登记、标本送检与随访安排。
第六条 院感科负责暴露级别评估、预防用药方案确定与随访追踪。
第七条 当事人必须立即规范处置暴露部位，并在规定时限内如实报告。
第八条 标准预防。清洗区操作必须穿防水围裙、佩戴双层手套、口罩、护目镜或面屏及防水鞋；操作前后严格执行手卫生，揉搓不少于15秒[3]。
第九条 应急处理。发生锐器伤或血液体液暴露后，立即由近心端向远心端轻轻挤压排血，流动水冲洗，以0.5%碘伏或75%乙醇消毒并包扎；禁止局部用力挤压或吮吸伤口[1]。
第十条 报告时限。职业暴露发生后24小时内报告并填写登记表；HIV源暴露必须在2小时内（最迟不超过24小时）报告并启动预防用药，疗程28天[1]。
第十一条 评估用药。评估暴露源HBV、HCV、HIV感染状态；HBV暴露24小时内预防用药；HCV暴露按院感科评估意见处理[1]。
第十二条 随访管理。HBV暴露按0、1、3、6个月随访；HIV暴露按0、4、8、12周及6个月随访；HCV于暴露后即刻及4~6个月检测，结果一律归档[1]。
第十三条 物资保障。急救处置包定点放置，每月清点效期一次，短缺即补；高风险操作实行双人配合并相互监督。
第十四条 档案管理。职业暴露档案保存不少于3年；每年汇总分析暴露数据并完善防护措施。
第十五条 本制度配套执行C11 职业暴露应急处置预案、B16 软式内镜手工清洗标准操作规程、D63 培训考核记录表、D06 手卫生与环境消毒效果监测记录表。
第十六条 护士长每月检查防护着装与物资完好情况；漏报、迟报暴露事件纳入月度质控考核，随访完成率纳入院感指标通报。
第十七条 因未落实防护或隐瞒不报造成后果的，按医院有关规定追究责任。
第十八条 本制度由科室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条 为依法、及时、准确报告传染病疫情，落实首诊负责制，防止传染病经内镜诊疗环节扩散，制定本制度。
第二条 本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》（2025年修订）[1]《突发公共卫生事件应急条例》[2]《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》WS/T 511-2016[3]及《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016[4]制定。
第三条 本制度适用于本室诊疗中发现的所有法定传染病、疑似病例及突发公共卫生事件相关信息的报告与登记。
第四条 首诊医师为责任报告人，负责诊断、登记与报告卡填写。
第五条 护士长负责督促门诊日志登记完整，复核报告时限。
第六条 防保科与院感科负责网络直报、信息审核与查重。
第七条 科室主任对疫情报告质量负总责，协调突发情况处置。
第八条 报告时限。发现甲类传染病及按甲类管理的病种，必须在2小时内完成网络直报；乙类、丙类传染病必须在24小时内完成网络直报[1]。
第九条 预检分诊。执行体温、流行病学史与症状筛查；对肺结核等经空气传播疾病患者按规范落实分诊、防护与转运[3]。
第十条 阳性结果管理。乙肝、丙肝、HIV、结核等筛查阳性结果一律登记并反馈首诊医师；阳性患者诊疗实行末位安排并标识，其使用后的内镜单独、优先、规范处理，分枝杆菌阳性内镜络合氯（万金）浸泡不得少于45分钟[4]。
第十一条 突发事件。发生突发公共卫生事件时，2小时内报告卫生健康行政部门与疾控机构，并配合流行病学调查与采样[2]。
第十二条 质量控制。报告卡项目必须齐全准确，与门诊日志、追溯系统信息三方一致，实行双人核对；严禁漏报、瞒报、缓报。
第十三条 培训自查。每年开展传染病报告培训与自查不少于1次，新入职人员岗前必训；报告及时率目标100%。
第十四条 本制度配套执行D01 内镜清洗消毒追溯记录表、C09 医院感染暴发应急预案、D63 培训考核记录表。
第十五条 院感科每月核查报告及时率与登记完整率，结果纳入科室质控考核并季度通报。
第十六条 漏报、瞒报、缓报传染病的，依法依规追究当事人及管理者责任；发现不一致信息当日核实更正并记录。
第十七条 本制度由科室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行；报告资料依法长期保存备查。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条（目的）为落实首诊负责与责任报告人要求，规范本室传染病疫情的报告、登记与内镜相关处置，杜绝瞒报、漏报、缓报，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》（2025年修订）[1]、《突发公共卫生事件应急条例》第19—20条[2]、《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》WS/T 511-2016[3]及《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016[4]制定。
第三条（适用范围）本制度适用于本室诊疗中发现的法定传染病及疑似病例的报告与登记，以及突发公共卫生事件相关信息的报告。
第四条 首诊医师为责任报告人，负责诊断、登记与报告卡填写，实行谁首诊、谁登记、谁报告。
第五条 护士长负责督促门诊日志与传染病登记本项目完整、信息一致。
第六条 防保科（院感科）负责网络直报、审核与查重；科主任对本科室疫情报告质量负总责。
第七条 报告时限：发现甲类传染病及按甲类管理的病种必须在2小时内完成网络直报，乙类、丙类传染病24小时内完成[1]；疑似病例须同步通知院感科会诊确认。
第八条 登记管理：门诊日志与传染病登记本必须逐项填写姓名、性别、年龄、职业、诊断、发病日期、报告日期、患者去向等项目，报告卡与日志信息保持一致，实行双人核对。
第九条 发现突发公共卫生事件相关信息的，必须在2小时内报告卫生健康行政部门与疾控机构，并配合流行病学调查与采样[2]。
第十条 结核等经空气传播疾病患者按 WS/T 511-2016 落实分诊、个人防护与规范转运，检查安排在当日末位[3]。
第十一条 内镜处置：乙肝、丙肝、HIV、结核等阳性患者使用后的内镜必须单独、优先、末位规范处理并加贴标识；分枝杆菌阳性内镜络合氯（万金）高水平消毒作用时间不得少于45分钟[4]。
第十二条 科内每月自查报告及时率与登记完整率一次，问题即查即改；登记本与直报记录保存≥3年。
第十三条 本制度配套执行下列文件：D01 内镜清洗消毒追溯记录表、C09 医院感染暴发应急预案、D63 培训考核记录表。
第十四条 院感科每月核查报告及时率与登记完整率并通报；迟报、漏报、瞒报的，对责任报告人依规处理并纳入年度考核。
第十五条 因迟报、漏报导致疫情扩散等后果的，依法依规追究相关人员责任。
第十六条 本制度由本室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条（目的）为落实本室消毒隔离措施，保证消毒效果监测资料完整规范、随时可查，防范交叉感染，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016 第7.5条[1]、《医院消毒卫生标准》GB 15982[2]、《中华人民共和国传染病防治法》（2025年修订）[3]及《医院感染管理办法》[4]制定。
第三条（适用范围）本制度适用于本室诊疗区、清洗消毒区、储镜环境及全部诊疗器械、物品的消毒隔离与消毒效果监测管理。
第四条 护士长负责日常消毒隔离措施的落实与分区巡查。
第五条 洗消组长负责执行内镜及附件一人一用一清洗消毒或灭菌，把好洗消参数关。
第六条 院感质控员负责监测实施、原始记录与结果上报；院感科负责督导检查与季度通报。
第七条 一人一用一处理：内镜及附件必须一人一用一清洗消毒或灭菌，严禁共用；进入人体无菌组织者执行灭菌（络合氯（万金）≥10h），接触完整黏膜者执行高水平消毒（万金络合氯浸泡≥5min）。
第八条 分区管理：清洁区、污染区、无菌区分区分流，标识清晰，人流物流不得交叉逆行；储镜柜每周清洁消毒≥1次。
第九条 监测频次不得低于下列规定：手卫生、环境物表及空气消毒效果每季度一次[1]；使用中消毒剂染菌量每季度一次（消毒剂≤100CFU/mL，灭菌剂≤10CFU/mL）；终末漂洗水细菌总数≤10CFU/100mL。判定标准执行 GB 15982[2]。
第十条 传染病阳性患者末位安排诊疗并加贴标识，其使用后的内镜单独处理；分枝杆菌阳性内镜络合氯（万金）作用时间不得少于45分钟[3]。
第十一条 监测原始记录与报告单归档保存≥3年，随时备查；本科室作为传染病防治监督检查重点环节，相关资料必须即查即出[4]。
第十二条 消毒效果不合格时，立即暂停相关内镜使用，复测、溯源并整改，结果记入质量分析，问题录入 PDCA 台账闭环管理。
第十三条 本制度配套使用下列记录表单：D02 消毒剂浓度监测记录表、D03 内镜生物学监测记录表、D06 手卫生与环境消毒效果监测记录表、B23 内镜室环境清洁消毒标准操作规程、B28 消毒剂配制与使用标准操作规程。
第十四条 科内每月开展消毒隔离自查一次，院感科按季度检查监测执行与合格率；不达标项目限期整改并复核，结果纳入月度质控与绩效考核。
第十五条 因消毒隔离措施不落实导致交叉感染事件的，按医院院感管理有关规定追究当事人及管理者责任。
第十六条 本制度由本室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条（目的）为以合理的分区布局与单向工作流程阻断内镜诊疗中的交叉感染途径，并保持布局图与实际使用状态一致，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《消化内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）》[1]、《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016 区域划分与防护着装要求[2]、《中华人民共和国传染病防治法》（2025年修订）[3]及《医院感染管理办法》[4]制定。
第三条（适用范围）本制度适用于本室建筑布局、清洗消毒室、污物暂存间、分区标识与工作流程管理。
第四条 护士长负责日常分区使用管理与巡查，制止跨区、逆行作业。
第五条 院感质控员负责每季度布局与流程合规性核查并记录。
第六条 后勤部门负责通风净化设施的维护；布局调整方案须经院感科审核同意后方可实施。
第七条 分区：本室划分为清洁区、潜在污染区（污染区）与清洗消毒区，人流、物流单向流动，不得逆行交叉。
第八条 清洗消毒室必须独立设置并邻近诊疗室；设污物暂存间，做到防渗漏、防鼠、双锁管理并设警示标识[1]。
第九条 诊疗区与洗消区采用机械通风或空气净化，通风净化设施每月维护一次并记录；清洗消毒区地面、墙面与操作台面应采用耐腐蚀、易清洗材料，每日清洁并保持干燥，不得积存污物与杂物。
第十条 分区着装：清洗区人员必须穿防水围裙，佩戴双层手套、护目镜或面屏、口罩与防水鞋；未按要求着装的一律不得进入清洗区[2]。
第十一条 布局流程图必须上墙张贴并与制度一并备查；改扩建或流程调整前必须征求院感科书面意见，完成后同步更新布局图[3][4]。
第十二条 区域标识与流向标识每月巡查一次，发现破损、脱落或与实际不符的，一周内更新。
第十三条 本制度配套执行下列文件：B23 内镜室环境清洁消毒标准操作规程、B16 软式内镜手工清洗标准操作规程、D06 手卫生与环境消毒效果监测记录表、C09 医院感染暴发应急预案。
第十四条 院感质控员每季度核查布局与流程合规性一次，不符合项2周内整改并复核留痕，布局合规率纳入月度质控通报。
第十五条 擅自变更布局或流程造成院感隐患的，对责任人通报批评并纳入考核；由此引发感染事件的按医院规定追责。
第十六条 本制度由本室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
第一条（目的）为专项规范本室医疗废物的分类收集、暂存与交接，防范疾病传播与环境污染，制定本制度。
第二条（依据）本制度依据《医疗废物管理条例》（国务院令第380号）第14—19条[1]、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（卫生部令第36号）第3—7条[2]、《医疗废物分类目录（2021版）》[3]及《中华人民共和国传染病防治法》（2025年修订）[4]制定。
第三条（适用范围）本制度适用于本室诊疗及清洗消毒过程中产生的感染性、损伤性、化学性、药物性、病理性医疗废物的全过程管理。
第四条 护士长为本室医疗废物管理责任人，负责源头分类指导与日常监督。
第五条 科室专职收集人员负责每日收集与密闭转运，转运车每日清洁消毒一次。
第六条 全体人员负责将产生的废物即时分类入袋或入利器盒；院感科负责分类质量与暂存时限的监督抽查。
第七条 分类收集：五类废物严格按目录分类收集，锐器必须置于利器盒并在3/4满时有效封口；严禁医疗废物与生活垃圾混放[3]。
第八条 包装标识：包装袋达到防渗漏要求，每个包装标注科室、日期与类别；传染病患者产生的废物按感染性废物从严管理，双层包装并加注标识[4]。
第九条 暂存：科室暂存不得超过48小时[1]；医院暂存间做到防渗漏、防鼠、双锁并设警示标识，专人管理并定期清洁消毒。
第十条 交接：与集中处置单位实行联单交接、双方签字，登记资料保存≥3年[2]；科室每日清点、每月汇总上报后勤与院感科。
第十一条 培训：全员每年≥1次分类与防护培训并考核，新入职人员岗前必训；科室废物管理员培训合格后方可上岗。
第十二条 应急：发生流失、泄漏、扩散时立即报告院感科与后勤部门，控制现场并按医院应急预案处置。
第十三条 本制度配套使用下列文件与记录：D18 医疗废物交接登记表、B23 内镜室环境清洁消毒标准操作规程、D63 培训考核记录表。
第十四条 院感科每月抽查分类准确率、暂存时限与联单完整率一次，结果纳入月度质控与年度考核；混放、超时存放的予以通报并限期整改复核。
第十五条 因管理不当造成医疗废物流失、扩散的，按条例追责并上报卫生健康行政部门。
第十六条 本制度由本室院感管理小组负责解释，自发布之日起施行。
修订记录：2026-XX 首次发布（占位，科室自行填写）。
为规范软式内镜从床旁预处理到储存使用的全流程清洗消毒，保证每条内镜达到高水平消毒或灭菌要求，预防内镜相关感染，依据《软式内镜清洗消毒技术规范》WS 507-2016[1]、《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367-2012[5]及《万金络合氯医用器械消毒液产品说明书》[4]制定。
适用于本室全部软式内镜诊疗后的清洗消毒。操作人员须经内镜清洗消毒专项培训合格后上岗，每年复训≥1次并有考核记录[1]。
试纸测定有效氯<4000mg/L：整批更换消毒剂并复测合格后方可使用；测漏发现渗漏：立即停用、标记、登记报修，修复后复测合格方可启用；消毒液发生絮状混浊：立即换液；分枝杆菌等特殊感染内镜尽量末位安排并延长浸泡时间（按产品说明书及当地规范执行）；禁止分泌物干涸后处理，刷具一用一消毒。
每镜每例记录患者标识、内镜编号、清洗消毒起止时间、操作者（WS 507 第7.6条），留存≥3年[3]。浓度监测记录按 B04 消毒剂浓度监测操作规程 执行。关联：D01 内镜清洗消毒追溯记录表、D02 消毒剂浓度监测记录表、D03 内镜生物学监测记录表。
为规范血液/体液职业暴露的应急处置与随访管理，降低血源性病原体感染风险，依据《血源性病原体职业接触防护导则》GBZ/T 213[1][2]制定。
适用于本室所有可能发生职业暴露的医务人员；暴露人立即自处并报告，护士长/院感科协同评估处置，按职业防护制度落实[3]。
皮肤完好无破损：冲洗后手卫生并登记留档；暴露源不明：按最不利情形评估并个体化随访；孕期、免疫低下等特殊情况：由感染科个体化评估用药；资料全程保密，禁止隐瞒不报。
职业暴露登记表按院感管理要求存档≥3年。关联：D57 职业暴露登记表、D06 手卫生环境监测表。
为规范内镜室分区域个人防护着装、落实标准预防，依据 WS 507-2016 附录A（不同区域防护着装要求）[1]、《医院隔离技术标准》WS/T 311-2023[2]及《医院感染管理办法》第13、15条[3]制定。
适用于本室全体工作人员（含外来参观/实习人员）按区域着装，新员工须培训考核合格后上岗。
防护用品破损：立即更换后方可继续作业；未按要求着装：不得进入相应工作区；护目镜/面屏每次用后消毒；错误脱卸导致污染者重新培训合格后方可上岗；外来参观/实习人员同等着装方可进入限制区。
防护用品领用与培训考核记录存档，着装情况纳入每日自查与月度检查。关联：D57 职业暴露登记表、D06 手卫生环境监测表。
为落实标准预防与隔离措施，防止血源性及多途径传播，依据《医院隔离技术标准》WS/T 311-2023 附录E（标准预防措施：手卫生、呼吸道卫生、PPE、安全注射、锐器伤预防）[1]及《医院感染管理办法》第14条[2]制定。
适用于全体医务人员的一切诊疗操作，按操作暴露风险执行，每年培训≥1次，考核不合格不得独立上岗。
发生锐器伤：立即挤血、流动水冲洗、消毒并24h内上报（按 GBZ/T 213[3]职业暴露流程处置）；利器盒3/4满：有效封口并更换；隔离患者转运：按隔离标识专人护送；疑似暴发：按预案即时启动并上报；错误脱卸致污染：重新培训合格后上岗。
培训与执行记录纳入院感档案；锐器伤按职业暴露登记存档≥3年。关联：D57 职业暴露登记表、D06 手卫生环境监测表。
为加强确诊/疑似传染病及多重耐药菌（MDRO）患者的内镜诊疗防控，依据 WS 507-2016 第6.1.4条（分枝杆菌等特殊病原体感染患者使用的内镜应延长消毒时间、尽量末位安排）[1]及 WS/T 512-2025 第7.1、7.2条（MDRO 强化清洁消毒）[2]制定。
适用于确诊/疑似传染病及 MDRO 患者的内镜诊疗，由诊疗医师/护士长组织，院感科指导。
环境/物表检出 MDRO：提高清洁消毒频次，复测合格方可接收下一位患者；疑似院感暴发：按5例以上疑似或3例以上确诊12h内报告（10例以上或特殊情形2h）上报；专用设备不足：末位安排并延长消毒，禁止压缩正常流程。
诊疗与强化消毒记录纳入追溯体系（WS 507 第7.6条），资料留档备查。关联：D01 内镜清洗消毒追溯记录表、D57 职业暴露登记表。
规范内镜室医疗废物分类收集与处置，防止疾病传播和环境污染。依据《医疗废物管理条例》[1][2]、《医疗废物分类目录（2021年版）》[3]及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[4]。
内镜室护士、洗消人员、保洁员均须经医疗废物分类培训合格上岗，每年复训≥1次[4]。
治疗区、清洗消毒区、污物间分别配备合规黄色医疗废物包装袋、防刺穿利器盒、化学性废液专用容器；隔离传染病患者额外备双层包装袋；各类容器贴HJ421警示标识。
利器盒达3/4满立即封口更换；包装袋盛装至3/4即鹅颈式封扎，破损立即套袋加层[1]；化学性废液（废弃消毒剂）单独收集，严禁混入感染性废物；隔离患者废物双层包装密封[3]。
分类收集与交接情况记入 D18 医疗废物交接登记本；培训复训记录见 D09 培训签到/课件/考核成绩记录。
早期发现传染病及疑似患者，防止院内交叉感染与疫情扩散。依据《中华人民共和国传染病防治法》预检分诊要求[1]、《医疗机构传染病预检分诊管理办法》[2]及传染病疫情报告时限规定[3]。
分诊护士、院感科负责；分诊人员须掌握传染病识别要点与报告流程，定期培训考核。
入口设预检分诊台，配备体温计/红外测温仪、手卫生设施、医用外科口罩、免洗手消毒剂、流行病学史问诊表，明确隔离诊室与转诊通道。
发现发热或疑似传染病者立即引导隔离安置并报告[1]；分诊人员执行标准预防并按需额外防护，防护用品一用一换；隔离患者使用后的内镜按阳性患者特殊处理流程执行。
预检分诊登记本、可疑病例转诊记录归档；培训记录见 D09 培训签到/课件/考核成绩记录；器械特殊处理执行 B33 阳性患者内镜诊疗与器械特殊处理流程。
落实传染病阳性结果闭环管理，及时发现传染源并防止播散。依据《中华人民共和国传染病防治法》疫情报告规定[1]及《传染病信息报告管理规范（2015年版）》[2]。
检验科、放射科、防保科（院感科）与临床科室协同；专人负责登记与直报，须经传染病报告培训。
各医技科室设阳性结果登记本（或电子登记），联网直报终端可用，明确反馈流程与联系人清单。
属甲类或按甲类管理的立即2h内直报[1]；报告卡填写错误及时订正并留痕；严禁漏登、迟报，保护患者隐私。
阳性结果登记本、传染病报告卡、直报与反馈记录保存≥3年；培训记录见 D09 培训签到/课件/考核成绩记录；器械处理执行 B33 阳性患者内镜诊疗与器械特殊处理流程。
防止乙肝/HIV/结核等阳性（含疑似）患者诊疗过程中的交叉感染与环境污染。依据《中华人民共和国传染病防治法》[1]：对被传染病病原体污染的场所、物品必须实施消毒和无害化处置；并按WS 507-2016对隔离传染病患者内镜强化处理[2]。
操作医师、洗消护士执行，须掌握隔离防护与强化消毒要求；操作前知晓患者感染状态。
一次性附件（活检钳、注射针、圈套器）备足；加强防护（防水围裙、双层手套、护目镜/面屏、N95口罩）；备专用转运箱与双层包装袋；核对消毒剂浓度在有效区间[2]。
确认病原体类型决定消毒时间：分枝杆菌/结核者延长浸泡时间（按产品说明书），一般阳性按常规高水平消毒时间；发生职业暴露立即按GBZ/T 213局部处理并于24h内报告[4]；严禁复用一次性物品。
追溯登记见 D01 内镜清洗消毒追溯记录表（阳性患者标注）；消毒剂浓度见 D49 使用中消毒剂/灭菌剂浓度监测记录；废物交接见 D18 医疗废物交接登记本。
在产生点正确分类、杜绝混装，保障后续处置安全。依据《医疗废物分类目录（2021年版）》[1]及《医疗废物管理条例》[2][3]。
内镜室护士、洗消人员、保洁执行，均经医疗废物分类培训合格上岗。
治疗区与清洗区配备黄色感染性废物袋、利器盒、化学性废液专用防腐蚀容器、隔离患者双层袋；容器贴HJ421警示标识。
包装袋盛装至3/4满即鹅颈式封口；破损立即套袋加层；利器盒达3/4满立即封闭更换；禁止在科室清点使用后织物，感染性织物密闭收集外贴标识。
交接双签记入 D18 医疗废物交接登记本，联单保存≥3年[4]。
本预案适用于本科室医务人员在诊疗、内镜清洗消毒、标本处理等工作中，因针刺伤、锐器切割伤、黏膜或破损皮肤接触患者血液、体液所致血源性病原体（HBV、HCV、HIV 等）职业暴露的应急处置。处置原则：立即局部处理、及时报告登记、规范评估用药、全程随访闭环。[1]
触发条件：针刺伤、切割伤、血液或体液溅入眼及口腔黏膜、破损皮肤接触血液体液。[1]报告时限：局部处置后24小时内报告院感科并填写《职业暴露登记表》；暴露源疑似HIV感染的，2小时内（最迟不超过24小时）报告并启动预防用药评估。[2]报告路径：当事人→护士长→院感科→防保科/感染科，必要时直报分管院领导。
按流程图执行：立即局部处理（由近心端向远心端挤压出血，肥皂水与流动水冲洗，0.5%碘伏或75%乙醇消毒）→报告并登记→评估暴露源（HBV/HCV/HIV）与暴露者免疫状况→预防用药→随访检测。分支判断：暴露源为HIV的2小时内启动预防用药并完成28天疗程；HBV源且暴露者抗体不足的24小时内接种乙肝疫苗或注射乙肝免疫球蛋白；HCV源不推荐预防用药，于暴露后及4～6个月检测。[2]
每例暴露后分析发生环节（操作手法、防护用品、锐器管理），制定改进措施并复核关闭；对高危操作强化标准预防与培训；整改情况纳入科室PDCA台账；暴露登记与随访资料归档保存≥3年，年度汇总分析提交院感管理委员会。[3]
全员每年职业暴露防护与处置培训≥1次并考核；新员工、洗消人员岗前必训；关键岗位每半年复训；每半年组织1次暴露处置桌面推演或实操演练，覆盖率100%，记录与影像存档。[3]
处置点常备应急包（碘伏、75%乙醇、无菌冲洗液、手套、创可贴）及暴露处置流程图、预防用药联络卡；洗眼器每周检查维护；联络表（院感科、防保科、感染科、定点药房）上墙公示并每月核对；应急包每月清点效期、短缺即补，确保接到报告后30分钟内启动评估处置。
本预案适用于本科室血源性病原体（HBV、HCV、HIV 等）职业接触的预防与处置，涵盖内镜诊疗、清洗消毒、标本处理等全部岗位。原则：预防为主、标准防护、立即处置、追踪随访。[1]
触发条件：针刺伤、切割伤、黏膜或破损皮肤接触血液体液。[1]报告时限：发生暴露后立即局部处理并报告护士长，24小时内报告院感科并填写《职业暴露登记表》；暴露源疑似HIV的，2小时内（不超过24小时）报告并启动用药评估。[2]报告路径：当事人→护士长→院感科→感染科/防保科，登记内容包括暴露时间、方式、程度、源患者信息与已采取的处置经过。
按流程图执行：立即局部处理（挤血、流动水冲洗、0.5%碘伏或75%乙醇消毒）→逐级报告→评估暴露源感染状态与暴露者免疫水平→预防用药→登记随访。分支判断：HIV源2小时内（≤24h）启动预防用药、疗程28天并监测不良反应；HBV源且抗体不足的24小时内接种乙肝疫苗或注射乙肝免疫球蛋白；HCV源不推荐预防用药，于暴露后及4～6个月随访检测。[2]
判定暴露级别与源危险性，复盘操作、防护与锐器管理漏洞；改进措施纳入PDCA台账限期关闭；登记表与随访结果归档≥3年，年度暴露分析提交院感管理委员会审议，持续改进防护措施。[3]
全员每年血源性职业防护培训≥1次并考核；新员工岗前必训；关键岗位（洗消、穿刺）每半年复训；每年至少组织1次暴露处置演练，记录、签到与影像留存，培训后考核成绩计入个人技术档案，覆盖率100%。[3]
处置点备应急包（碘伏、75%乙醇、冲洗液、手套）、预防用药目录与联络卡；洗眼器每周检查、应急包每月清点效期；联络表上墙并保持24小时可联络，预防用药定点药房联络卡随应急包存放，接到报告后30分钟内启动评估。
适用于本科室范围内疑似或确诊医院感染暴发（尤其与内镜诊疗相关者）的预警与处置。原则：早发现、早报告、早隔离、早处置，科学溯源、防止扩散。[1]
触发条件：短期内发生同类感染病例聚集，或同一内镜关联的感染病例。经调查证实发生5例以上疑似或3例以上确诊医院感染暴发的，12小时内报告属地卫生健康行政部门（经院感科）；发生10例以上暴发或造成严重危害等特殊情形的，按突发公共卫生事件2小时内报告。[1]报告内容包括发生时间、地点、病例数、临床特征、初步感染源判断与已采取的控制措施。报告路径：科室→院感科→分管院领导→卫健/疾控。
按流程图执行：监测发现聚集→核实并逐级报告→隔离患者、暂停相关内镜诊疗→封存可疑内镜并采样送检（怀疑感染与内镜相关时，对内镜及使用中消毒剂进行致病微生物检测[2]）→强化环境与器械消毒→配合疾控流调溯源→整改评价结案。分支判断：达到12小时/2小时报告标准的按相应时限上报，未达标的加强监测与复核。
结案后分析感染源与传播途径，修订清洗消毒SOP与监测方案，涉事内镜暂停使用并封存，检测合格后方可重新启用；整改效果经院感科验收；结案报告、采样报告与整改材料归档≥3年，组织全科警示教育，防止再发。[2]
全员每年院感暴发报告与处置培训≥1次；每年至少组织1次暴发应急演练（可与C10联动），关键人员参与率100%，方案、签到、影像、总结归档备查。[3]
备用消毒剂、含氯浓度测试卡、采样管与送检箱、防护物资定点存放，每月清点效期；采样结果与消毒记录同事件案卷归档；联络表上墙并与医院总体预案对接，确保接到报告后立即响应、按时限完成首报。
适用于本科室范围内突发公共卫生事件（传染病疫情）及确诊/疑似传染病患者诊疗相关应急处置。原则：依法报告、快速响应、隔离消毒、防止扩散、生命优先。[1]
触发条件：发现甲类传染病及按甲类管理的传染病病人或疑似病人，或聚集性传染病疫情。[2]报告时限：甲类及按甲类管理的传染病2小时内网络直报，其他乙类、丙类传染病24小时内报告；突发公共卫生事件相关信息2小时内报告卫生健康行政部门与疾控机构。[1][2]报告内容包括疫情名称、发生时间、病例数、主要症状与已采取的防控措施。报告路径：首诊/发现人→防保科→院感科→卫健/疾控。
按流程图执行：预警研判→启动预案→隔离患者、防止扩散→按时限报告→疑似病例转诊至定点医院（转诊途中做好个人防护，转运工具用后终末消毒）→终末消毒。分支判断：甲类/按甲类管理2小时内直报，乙丙类24小时内报告，达到突发公卫事件标准的2小时内报卫健与疾控。阳性患者使用后的内镜按特殊流程处理，分枝杆菌等感染延长消毒时间（络合氯（万金）高水平消毒≥45分钟），患者诊疗末位安排。[3]
事件处置后开展复盘与脆弱性分析，对报告时限、隔离措施落实情况进行自查评分，评估报告时限、隔离消毒与物资保障短板；修订预案与流程并组织培训；总结报告归档≥3年，纳入突发公共卫生事件档案管理。
全员每年传染病报告与应急处置培训≥1次，新员工岗前必训，人人知晓报告时限与路径；每年至少组织1次演练，覆盖率100%，记录存档。
防护用品、消毒剂、采样盒定点备用并按最大接诊量储备、动态补充，每月清点效期、失效即换，完好率纳入月度检查；联络表上墙并与防保科直连；疫情信息统一归口报送，确保2小时内完成上报，瞒报缓报追责。
适用于本科室医疗废物发生流失、泄漏、扩散或被非法取用等意外事件的应急处置。原则：先控险、防扩散，安全处置、及时报告、评估整改。[1]
触发条件：废物遗撒、包装破损泄漏、暂存间失窃、转运途中丢失或非法外流。[1]报告时限：发现后立即控制现场并报告院感科与后勤科；造成污染扩散或可能危害公众健康的，2小时内报告卫生健康行政部门，涉及环境的依法报告生态环境部门。报告内容包括流失废物的类别、数量、发生时间、影响范围与已采取的控制措施。报告路径：发现人→护士长→院感科/后勤科→卫健/环保。
按流程图执行：确定流失/泄漏废物的类别、数量、发生时间与影响范围→启动应急方案（处置人员全程穿戴防护用品，警戒隔离、回收围堵，处置结束后个人消毒）→对污染区域清洁消毒→按时限报告→事后评估整改。分支判断：污染范围大或流向不明的2小时内上报并请求支援；范围可控的科室处置后向院感科报备。
评估影响范围与健康风险，完善收集、包装、暂存与转运环节漏洞；补充应急物资；形成专项整改报告报院感科与后勤科并归档，涉事责任环节按制度追究并培训到人，纳入年度废物安全考核，每半年复盘一次。[2]
全员每年医疗废物泄漏应急处置培训≥1次，保洁与转运人员重点培训；每年至少组织1次桌面推演或实操演练；人人知晓报告路径与处置步骤，记录存档。
应急包（手套、防护服、消毒液、吸附材料、警示带、备用包装袋）定点存放，每月清点效期；联络方式上墙，与医院总体应急预案及医疗废物专项制度衔接，确保2小时内控制现场并完成上报。[3]
| 序号 | 日期 | 患者标识 | 内镜编号 | 清洗起止 | 消毒方式 | 消毒起止 | 操作者 | 复核人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 门诊0123 | E-03 | 09:10-09:25 | 络合氯原液 | 09:26-09:36 | 张三 | 李四 |
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10 | ||||||||
| 11 | ||||||||
| 12 | ||||||||
| 13 | ||||||||
| 14 |
填表说明：每镜每例即时登记、禁补记，阳性患者须标注；洗消人员填写、洗消组长复核；依据WS 507-2016第7.6条；保存≥3年（或按当地规定）。
| 序号 | 日期 | 监测对象 | 采样点 | 菌落数 | 判定标准 | 判定 | 处置 | 检测人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 物表 | 清洗水槽台面 | 4CFU/cm² | ≤10CFU/cm² | 合格 | 无 | 王五 |
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10 | ||||||||
| 11 | ||||||||
| 12 | ||||||||
| 13 | ||||||||
| 14 |
填表说明：每季度监测；卫生手≤10CFU/cm²、Ⅲ/Ⅳ类物表≤10CFU/cm²；阳性立即强化消毒复测；院感护士采样；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 暴露者 | 暴露方式 | 源患者 | 局部处置 | 报告时间 | 预防用药 | 随访日期 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 护士张某 | 针刺伤 | 乙肝阳性 | 挤血+冲洗+碘伏 | 当日 | HBIG+疫苗 | 0/1/3/6月 |
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10 | ||||||||
| 11 | ||||||||
| 12 | ||||||||
| 13 | ||||||||
| 14 |
填表说明：暴露后24h内报告登记；HBV 24h内用药、HIV 2h内(≤24h)用药28天；随访HBV 0/1/3/6月、HIV 0/4/8/12周及6月、HCV暴露后及4~6月；护士长/院感科登记；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 类别 | 袋数/重量 | 封口完好 | 交接人 | 接收人 | 联单号 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 感染性 | 3袋/6.5kg | 完好 | 张某 | 李某 | LH-0105 |
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| 6 | |||||||
| 7 | |||||||
| 8 | |||||||
| 9 | |||||||
| 10 | |||||||
| 11 | |||||||
| 12 | |||||||
| 13 | |||||||
| 14 |
填表说明：每日交接双签；利器盒3/4满封口、包装袋盛装≤3/4；暂存≤48h、双防双锁；联单及登记保存≥3年（或按当地规定）。
| 序号 | 暴露日期 | 暴露人/岗位 | 暴露方式 | 暴露源结果 | 局部处理 | 预防用药 | 随访结果 | 结案日期 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 张三/护士 | 针刺 | HBsAg(-) | 挤血+冲洗+碘伏 | 无需 | 0/1/3/6月均阴性 | 2026-07-05 |
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10 | ||||||||
| 11 | ||||||||
| 12 | ||||||||
| 13 |
填表说明：暴露后24h内登记报告（一式三份）；院感科/科室填写并建档随访；含HIV暴露个案表；随访按暴露源类型安排；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 废物类别 | 重量kg | 包装数 | 交运人 | 收运人 | 暂存时间 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 感染性 | 4.5 | 3 | 赵六 | 钱七 | 10:00 |
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| 6 | |||||||
| 7 | |||||||
| 8 | |||||||
| 9 | |||||||
| 10 | |||||||
| 11 | |||||||
| 12 | |||||||
| 13 |
填表说明：每日分类、封口、称重、交接并双签；保洁/护士填写、暂存处复核；利器盒3/4满封口，暂存≤48h；感染性废物无害化处理；登记保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 时间 | 余氯mg/L | 粪大肠菌群 | 加氯量 | 判定 | 检测人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 09:00 | 6.5 | ≤500MPN/L | 适量 | 合格 | 周八 |
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| 6 | |||||||
| 7 | |||||||
| 8 | |||||||
| 9 | |||||||
| 10 | |||||||
| 11 | |||||||
| 12 | |||||||
| 13 |
填表说明：按监测计划采样（粪大肠菌群每月≥1次，余氯按消毒方式确定频次）；后勤/院感专职填写；粪大肠菌群≤500MPN/L、总余氯符合GB 18466限值方可排放；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 患者标识 | 内镜编号 | 清洗起止 | 消毒起止 | 消毒剂/批号 | 浓度值 | 操作者 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 0105021 | E-03 | 10:10-10:25 | 10:26-10:36 | 络合氯原液/2601 | 合格 | 李四 |
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10 | ||||||||
| 11 | ||||||||
| 12 | ||||||||
| 13 |
填表说明：每镜每例一条；洗消护士填写、感控员复核；患者标识、内镜编号、起止时间、操作者四要素齐全方可追溯；消毒剂浓度记录同步留存；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 消毒剂名称 | 批号 | 浓度值 | 监测镜号 | 菌落计数 | 合格判定 | 监测人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 络合氯（万金） | 2601 | 合格 | E-03 | ≤20CFU/件 | 合格 | 吴九 |
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10 | ||||||||
| 11 | ||||||||
| 12 | ||||||||
| 13 |
填表说明：浓度每次使用前后监测并记录；生物学监测消毒内镜每季度≥1次、灭菌内镜每月1次；抽检≥25%、≤5条全检；合格判定≤20CFU/件；保存≥3年。
用于门诊及内镜诊疗中发现的传染病病例登记与报告卡管理，依据《中华人民共和国传染病防治法》及《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》设立[1][2]。
首诊医师发现即登记填卡：甲类及按甲类管理的病种2小时内、乙丙类24小时内报告；防保科核对网络直报，登记、报卡与直报系统三者一致；检验科、放射科阳性结果另册登记[1]。记录保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 姓名 | 性别/年龄 | 住址 | 初步诊断 | 传染病病名 | 报卡编号 | 报告时间 | 填卡人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-03-10 | 周某 | 男/52 | ××市××区 | 慢性活动性肝炎 | 乙型肝炎 | 3502×××× | 2026-03-10 10:30 | 吴某 |
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 5 | |||||||||
| 6 | |||||||||
| 7 | |||||||||
| 8 | |||||||||
| 9 | |||||||||
| 10 | |||||||||
| 11 | |||||||||
| 12 |
填表说明：发现传染病即时登记并填卡报告；首诊医师填写、防保科核对网络直报；甲类及按甲类管理2小时内、乙丙类24小时内报告；登记、报卡与直报系统三者一致；保存≥3年
| 序号 | 日期 | 废物类别 | 重量kg | 科室 | 收集人 | 暂存交接人 | 转运时间 | 处置单位 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 损伤性 | 1.2 | 内镜室 | 赵六 | 钱七 | 10:30 | XX固废公司 |
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10 | ||||||||
| 11 | ||||||||
| 12 | ||||||||
| 13 |
填表说明：产生即分类登记；护士/保洁收集、暂存处交接双签；利器盒3/4满封口，隔离患者废物双层包装及时密封；暂存≤48h；保存≥3年。
| 序号 | 暴露日期 | 姓名 | 岗位 | 暴露方式 | 暴露源 | 局部处理 | 预防用药 | 随访检测 | 结案 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 张三 | 护士 | 针刺 | HBsAg(+) | 挤血+冲洗+碘伏 | HBIG+疫苗 | 0/1/3/6月 | 2026-07-05 |
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 5 | |||||||||
| 6 | |||||||||
| 7 | |||||||||
| 8 | |||||||||
| 9 | |||||||||
| 10 | |||||||||
| 11 | |||||||||
| 12 | |||||||||
| 13 |
填表说明：暴露后即时登记、24h内报告评估；院感科建档并随访结案；HBV随访0/1/3/6月、HIV 0/4/8/12周及6月、HCV暴露后及4~6月；保存≥3年。
| 序号 | 自查日期 | 检查项目 | 发现问题 | 整改措施 | 责任人 | 评价等级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-20 | 疫情报告/消毒隔离 | 1项登记不全 | 补登+培训 | 周八 | 良好 |
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | ||||||
| 10 | ||||||
| 11 | ||||||
| 12 | ||||||
| 13 |
填表说明：每季度或年度自查；院感科/防保科填写；对照《医疗机构传染病防治监督检查表》逐项自查；阳性结果登记反馈；整改闭环、评价定级；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 类别 | 来源 | 暂存起止 | 监测结果 | 处置方式 | 经办人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 放射性废物 | DSA室 | 01-05~04-10 | 衰变监测合格 | 交资质单位 | 钱七 |
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| 6 | |||||||
| 7 | |||||||
| 8 | |||||||
| 9 | |||||||
| 10 | |||||||
| 11 | |||||||
| 12 | |||||||
| 13 |
填表说明：每次产生、处置各登记一条；废物管理员填写、总务与放射防护管理员复核；放射性废物不混入普通医疗废物，衰变监测合格后处置，污水消毒监测达标后排放，交有资质单位处置并双签；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 产生科室 | 废物类别 | 重量/数量 | 交接时间 | 收集人 | 接收人 | 最终去向 | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 内镜室 | 感染性 | 4.5kg | 10:30 | 赵六 | 钱七 | 暂存间 | 无 |
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 5 | |||||||||
| 6 | |||||||||
| 7 | |||||||||
| 8 | |||||||||
| 9 | |||||||||
| 10 | |||||||||
| 11 | |||||||||
| 12 | |||||||||
| 13 |
填表说明：日常产生即登记；内镜室护士/保洁收集、暂存管理人接收双签；来源、种类、数量、去向要素齐全；暂存≤48h；保存≥3年。
| 序号 | 转移日期 | 废物类别 | 数量/重量 | 产生单位 | 处置单位 | 车牌号 | 交接人 | 联单编号 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 感染性 | 120kg | 本院 | XX固废公司 | 苏A**** | 周八/承运人 | L260105 |
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10 | ||||||||
| 11 | ||||||||
| 12 | ||||||||
| 13 |
填表说明：每次转运填写联单并双方签字；后勤科/暂存管理人办理；联单随车运行、双方留存；处置单位须具备资质；联单保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 时间 | 余氯mg/L | 加氯量 | 粪大肠菌群 | 判定 | 检测人 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 09:00 | 6.5 | 适量 | （定期） | 合格 | 周八 |
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| 6 | |||||||
| 7 | |||||||
| 8 | |||||||
| 9 | |||||||
| 10 | |||||||
| 11 | |||||||
| 12 | |||||||
| 13 |
填表说明：总余氯每日/每批次监测；院感科/后勤/内镜室填写；余氯与粪大肠菌群（≤500MPN/L）符合GB 18466限值方可排放；异常加氯复测处置；保存≥3年。
| 序号 | 日期 | 废物类别 | 重量kg | 交接人 | 转运人 | 处置方式 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2026-01-05 | 感染性 | 4.5 | 赵六 | 钱七 | 转运暂存间 |
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | ||||||
| 10 | ||||||
| 11 | ||||||
| 12 | ||||||
| 13 |
填表说明：日常分类收集转运并登记；护士长/保洁督导负责；锐器入利器盒3/4满封口，暂存≤48h，交有资质单位处置；双签交接；保存≥3年。
本专项是多耐菌（MDRO）监测、接触隔离与环境强化消毒的总索引：检出MDRO（MRSA、CRE 等）患者时，做到“反馈—标识—隔离—强化消毒—解除”全流程有据可查。[1]
□ 1.监测标识：检验阳性结果及时（按医院规定2小时内）反馈，病历与床头卡标识MDRO并纳入隔离名单。[1]
□ 2.接触隔离：单间或同病原同室安置，手套、隔离衣按标准使用，物品专人专用。[3]
□ 3.环境强化：高频接触表面每日≥2次强化清洁消毒，消毒剂合格、浓度达标。[2]
□ 4.诊疗安排：MDRO患者内镜末位/专场安排，器械按特殊流程强化处理。[4]
□ 5.解除隔离：连续监测阴性（按当地规范）后解除隔离并终末消毒。
核对MDRO登记本、隔离医嘱与标识的一致性；现场查环境强化消毒频次记录并抽查物表采样报告；抽考护士隔离与防护措施。
①阳性结果未标识、未反馈；②隔离措施不到位（无隔离衣、物品共用）；③环境消毒频次不足、无记录；④物表采样超标未整改；⑤解除隔离无依据。[2]
本专项是损伤性废物（利器）收集容器使用的规范索引：确保利器盒选型、使用、封口、交接全环节合规，防止锐器伤与废物流失。[1]
□ 1.材质合格：硬质、防刺穿、耐压、带盖，印HJ421医疗废物警示标志，有合格证明。[2]
□ 2.使用规范：穿刺针、活检针、刀片、玻璃安瓿等直接入盒，禁止回套针帽、禁止徒手分离。[1]
□ 3.容量控制：达3/4满即有效封口，封口后不得再打开，禁止装满溢出。[2]
□ 4.放置合理：就近、易取、防倾倒，不占用通道。
□ 5.交接转运：封口后称重贴标、双签交接，暂存不超过48小时。[3]
现场查看在用利器盒容量（是否超3/4）、警示标志与放置位置；抽问护士禁止回套针帽要求；核对交接登记与转运联单。
①超3/4未封口或装满溢出；②回套针帽；③无警示标志或容器破损；④封口后再打开；⑤与感染性废物混放混交。[2]
本专项是医疗废物包装与标签的规范索引：确保包装物选型、盛装限度、封口方式与标签要素符合标准，杜绝渗漏、混装与标识缺项。[1]
□ 1.包装合格：感染性废物用淡黄防渗漏包装袋并印警示标志，利器盒、周转箱符合HJ421，化学性废物用专用防腐蚀容器。[2]
□ 2.盛装限度：包装袋/容器达3/4即封口（鹅颈结或规范封口），封口严密、禁止挤压。[2]
□ 3.标签要素：外贴中文标签含废物类别、产生科室、产生日期、重量、注意事项与责任人。[1]
□ 4.破损处置：包装破损或渗漏须加层包装并重新标识，禁止直接转运。[1]
□ 5.隔离患者：传染病或疑似患者产生的废物双层包装密封、外贴特殊标识。[3]
现场抽查≥3袋/盒，核对盛装量、封口方式与标签要素完整性；查破损加层处置记录与相关人员培训记录。
①盛装超3/4或未封口；②标签缺项（无重量/日期/责任人）；③包装袋无警示或破损未加层；④利器盒不符合HJ421；⑤隔离患者废物未双层包装。[2]
本专项是医疗废物暂存间管理的总索引：围绕“双防双锁、警示标识、48小时时限”核查暂存间选址、设施、登记与交接全环节。[1]
□ 1.选址合规：远离医疗区、食品加工区与人员活动区，方便收运车辆出入，密闭防雨。[1]
□ 2.三防设施：防鼠、防蚊蝇防蟑螂、防渗漏，地面与墙面易清洁并有冲洗消毒设施。[1]
□ 3.警示标识：门外设医疗废物警示标识与禁止吸烟饮食标识，室内通风良好。[1]
□ 4.双防双锁：防流失、防泄漏，加锁防盗，专（兼）职人员管理并出入登记。[3]
□ 5.时限管理：暂存不超过48小时，每日清洁消毒，与收运人员双签交接，联单保存≥3年。[2]
现场核查选址、三防、警示与锁闭情况；查暂存时限、清洁消毒记录与出入登记；核对双签联单的完整性及保存年限。
①选址不当（邻近生活/食品区）；②三防设施缺失；③无警示或禁烟标识；④未双锁、无专人管理、无出入登记；⑤超48小时未转运、联单缺失。[2]