无菌外科：李斯特、外科消毒与手术室的诞生

引子

1846 年 10 月，乙醚让外科第一次可以在病人不动的前提下切开身体。三十年后，一个叫威廉·哈斯泰德的美国外科医生发现，他那位负责器械的护士的手上起了一层皮炎——那是升汞洗手液的缘故。他托人给固特异橡胶公司做了一副实验用的薄手套。五年之内，戴手套成了外科医生身上最不像外科标志的标志。同一段时间里，还发生了一件在建筑史上更安静的事：手术台从病房中央被搬进了一间专用的房间，房间里开始有北向的窗、水磨石的地面、搪瓷的墙。这两件事加在一起，构成了今天医院里最普通、也最不可逆的那一套场景。

本卷要讲的就是这段从「病床」到「手术室」的位移，以及促成这次位移的一整套理由与阻力。它同时讲三个人和一套方法：约瑟夫·李斯特把巴斯德的细菌学说变成了一套可执行的手术动作；查尔斯·施米姆布施把「消毒」改写成「无菌」；威廉·哈斯泰德把橡胶手套引进了手术室。而真正的主角，是那些在这三十年里被要求改手的医生——他们中的一部分改了，一部分没改，还有一部分改得比李斯特本人要求的还多。

卷一手术台在病房中央（1840—1860）

一、1846—1847：疼痛被解除，感染没有

1846 年 10 月 16 日，马萨诸塞总医院的圆顶剧场里，一位波士顿牙医威廉·托马斯·格林·莫顿用乙醚麻倒了印刷工爱德华·吉尔伯特·阿博特，外科医生约翰·柯林斯·沃伦在他颈上取下一个肿物。据称沃伦随后向在场的医生说了一句：「先生们，这不是骗人。」^[1]

「优先权之争」从此缠了三十年。同一时期的候选人至少有四位：乔佛亚·沃克斯、查尔斯·杰克逊、威廉·贾克斯、克劳福德·朗。朗的临床使用更早——他自 1842 年起在佐治亚州用乙醚，但直到 1849 年才发表；莫顿 1846 年 3 月 30 日已在马萨诸塞总医院做过一次拔牙，10 月 16 日只是公开演示。本文不裁定谁是第一，只记录这一年的两个日期被反复写进不同国家的纪念日。

一年之后，1847 年 11 月，爱丁堡的产科教授詹姆斯·杨·辛普森在一次晚间的实验中试吸了几种挥发性液体，氯仿的效果最好。这一年 11 月成了外科史上少有的、几乎全世界同时采纳的一年。^[2]

氯仿很快压过了乙醚，因为它起效更快、不可燃。1853 年，辛普森在伦敦用氯仿为女王接生第八个孩子；约翰·雪成了世界上第一位专职麻醉者——关于他的那一段，本专栏在卷二里已经讲过，此处不重复。

二、一间大病房，和它中央的那张床

要理解「手术室从病房中央被搬走」这件事，得先看清它原来的样子。这一点，李斯特自己在 1870 年的一本小册子里写得极细——那本小册子题为《论外科手术中防腐处理制度对一所外科医院卫生状况的影响》（*On the Effects of the Antiseptic System of Treatment upon the Salubrity of a Surgical Hospital*），爱丁堡，埃德蒙斯顿与道格拉斯，1870 年。他先交代了格拉斯哥皇家医院的建筑格局。

这一节要补的，是空间之外的另一样东西：人。

先看形状。十九世纪中叶英国教学医院的手术，围观看台是建筑的一部分，不是偶然。手术台放在大病房中央，病人躺着，一圈人站在或坐在旁边看——这套形制本身就是一个剧场的形制。本卷第二十一节引施密姆布什写柏林的手术室是「多边形房间，里面围着一个木制的圆形剧场」，说的正是同一件事的另一种造法。而这个词的双关不是比喻，是词义事实：英语 theatre 本义就是剧场，十九世纪被医生直接借去称呼做手术的房间——同一支笔写下的两份文献里，「戏」与「手术」用的是同一个词。详见本卷第二十节。

再看手。这里有一件必须写明的事：在消毒法与麻醉两项技术齐备之前，「手术」在社会形象上接近屠宰。这不是后人的挖苦，是十六、十七世纪的职业画自己画出来的。本节下面几帧图，说的都是同一件事：术者卷着袖子、穿着短上衣、脚踏一只接血的盆，手里的刀与理发刀难以分辨；而那个行当的名字本身就写着这件事——barber-surgeon，理发师兼外科医生。

所以「早期外科医生像个屠夫」这个说法，如果只当成比喻，就把它说轻了。它说的是：整个切除与放血的行当，本来就没有独立于理发业。它有独立的门脸之前，先有理发店；有独立的规程之前，先有理发师的刀。本卷全卷要讲的那条线——从「摁住头用锯」到「戴上手套用刀」——起点就在这里。

「每位外科医生负责三间大病房，一间男病房、两间……不，是两间男病房、一间女病房，另加若干间收治特殊病例的小病房。其中最重要的是男急诊病房与女病人病房，前者收治主要的手术病例与外伤病人。」（原文：「Each of the four surgeons of the infirmary had charge of three large wards, two male and one female, besides several small ones for special cases. Of these, the most important were the male accident ward and that for female patients, the former containing the chief operation cases as well as those of injury.」） 李斯特《On the Effects of the Antiseptic System of Treatment upon the Salubrity of a Surgical Hospital》（1870），第 3 页

「New Surgical Hospital」建于九年前（按 1870 年倒推即 1861 年），四层楼，地下室之上，每层两间大病房，围着一个中央楼梯间。李斯特承认这个格局「除了水厕所在许多情况下直接开在病房里这个严重缺陷之外 seem 已经是能想到的最好设计」。

「但在令所有相关各方大失所望的是，这座宏伟的建筑证明极不健康。脓毒症、丹毒与医院坏疽很快就出现了，平均而言 affecting 最严重的正是这座建筑里最靠近地面的部分，包括我那间位于底层的男急诊病房；而我的女病房在紧邻的上一层。」（「affecting, on the average, most severely those parts of the building nearest to the ground, including my male accident ward, which was one of those on the ground-floor; while my female ward was on the floor immediately above.」） 同上，第 4 页

这里有三层意思，值得分开看。

第一层：病房是按「外科疾病谱」而不是按「手术」组织的。收治顺序是男急诊、女病人、慢病男病房——一张病床既是躺病人的地方，也是做手术的地方。一台截肢在病房中央的过道里完成，围观者站在床边，术后病人留在原床，伤口就敞在十几张床的中间。

第二层：水厕所在病房里。李斯特把这一条写成「除了水厕所在许多情况下直接开在病房里这个严重缺陷之外」——一个「除……之外」的结构，说明他认为这是建筑上的唯一问题。而历史记录恰恰显示，正是这一条后来被反复追究的问题。

第三层：病房按楼层分层，感染按楼层分布。底层的男急诊病房最重，紧邻一层的女病房次之；楼上第三间专门收慢性病的男病房在旧院舍里。李斯特在正文中把这个观察写成了他后来整个方法的第一块基石：

「我曾有几年时间得以作出一个虽属惨淡却颇有意味的观察——即在我的急诊病房里，当几乎所有床上都躺着有开放伤口的病人时，那些由医院空气引起的疾病必定以加重的形式出现；而当很大一部分病人没有外部伤口时，上述祸害就大为减轻，或完全不存在。这看起来是相当有力的证据，说明来自恶臭分泌物的散发物，区别于仅仅是若干人聚集在同一间屋子里，构成外科医院里祸害的主要来源。」（原文：「This appeared striking evidence that the emanations from foul discharges, as distinguished from the mere congregation of several human beings in the same apartment, constitute the great source of mischief in a surgical hospital.」） 同上，第 4 页

请注意这一段的推理结构：李斯特此时（1870 年）已经把「恶臭分泌物」与「人多」分开了。他不再认为人本身是原因，他认为原因来自伤口，而且随伤口一起在病房里弥散。这正是「空气传播」这一观念在 1870 年时的确切形态：不是「瘴气」那种弥漫全城的坏空气，而是「一间关着二十个化脓伤口的屋子里的坏空气」。

正是在这里，一个后来影响巨大的推论被写了下来：

「因此我开始把单纯骨折看作——尽管它对我本人几乎没有任何职业兴趣、对临床教学也几乎毫无价值——最大的福气；因为它们没有外部伤口，减少了污染病例的比例。」（原文：「Hence I came to regard simple fractures, though almost destitute of professional interest to myself and of little value for clinical instruction, as the greatest blessings; because, having no external wound, they diminished the proportion of contaminating cases.」） 同上，第 4 页

这句话是本卷卷一与卷三之间的接榫。它意味着：在消毒法建立之前，外科医生其实已经隐约知道「病房里有多少个化脓的开放伤口」比「病房里有多少人」更要紧。也就是说，把手术移到一间没有开放伤口的房间里去，是这个逻辑的自然推论——只是这个推论要等到十几年后才被建筑学实现。

三、两种解释：瘴气与接触

1850 年代的英国外科医生面前有两套说法。

第一套是瘴气论。医院里的空气本身有毒，其来源是下水道、粪坑、附近的坟场。李斯特自己那本小册子里的「地面以下几英寸埋着棺材」这件事之所以震动人，正因为它符合瘴气论的期待——大家都相信坟墓的气息会渗上来。

第二套是接触说。化脓不是空气带来的，而是从一台手术传到另一台手术，从一个病人传到另一个病人，从外科医生的手、器械、海绵、敷料带过去的。这一套在李斯特之前已经有人主张过，其中一位与本卷关系极深——他在 1843 年就向波士顿的一群医生讲过产褥热的传染性。卷二已经把这条线写过了，这里只记它在外科一端留下的痕迹。^[86]

还有一组数字必须在这里摆出来，因为后面所有的争论都绕不开它。这是特勒勒 2015 年那篇文章从格拉斯哥皇家医院年报中重新计算出来的上肢截肢（不含指、腕截肢）年度病死率。

^[4]

这一组数字的含义，比它看上去更重要。它说明两件事：一是消毒法实施前这家医院的截肢病死率在 0% 到 75% 之间剧烈波动，医院疫情的周期对结果的影响大得惊人；二是消毒法实施后的数字如果只有 15% 左右，它落在一个历史上早就出现过的区间里。换句话说，「45% 降到 15%」这个流传最广的说法，如果对照这家医院自己的历史区间，是很难作为单独证据使用的。这正是特勒勒那篇文章要追问的东西，本文在考异一里完整处理。

卷二巴斯德的书抵达格拉斯哥（1860—1865）

四、1861 年：读不懂的那本书

1860 年，李斯特被任命为格拉斯哥大学外科钦定教授，次年开始在格拉斯哥皇家医院有了自己的病房。他此前已经注意到两件事：一是脓毒症、丹毒、坏疽在医院里成批发作；二是同一批病人里，有开放伤口的比例越高，病房越糟。这两条合起来指向一个方向，但当时没有可用的机制。

1861 年，路易·巴斯德在《化学与物理学年刊》（*Annales de chimie et de physique*）上发表了《论各种液体的微生物工学》以及《论乳酸发酵》等一组论文；这组论文的法文原题与完整书目，见本专栏《看不见的敌人》。李斯特读到了它们。^[5]

李斯特读懂了吗？从后来的记述看，起初没有。巴斯德证明的是：空气里悬浮着微小的生物，它们是发酵与腐败的原因。这对一个外科医生来说，第一反应不是欣喜，而是为难——因为这恰好意味着「把空气排除掉」这条路在技术上被堵死了：伤口需要呼吸，氧气不能被抽走。

1867 年 8 月 9 日，李斯特在都柏林英国医学协会年会上宣读论文时，把这个转折写了下来：

「要防止化脓及其随之而来的一切危险，显然是一个值得追求的目标，但直到不久前它似乎又是不可实现的，因为要排除氧气显得是徒劳的——当时普遍认为腐败正是由氧气造成的。然而，当巴斯德的研究已经表明，大气的腐败性质并不取决于氧气或任何气体成分，而是取决于悬浮其中的微小生物，这些生物以它们的生命力为能量来源时，我便想到，受损部位的组织分解也许可以避免，而不必排除空气，只要在创面上敷用某种能 destroys 那些漂浮微粒生命的材料。」（原文：「…it occurred to me that decomposition in the injured part might be avoided without excluding the air, by applying as a dressing some material capable of destroying the life of the floating particles.」） 李斯特《On the Antiseptic Principle in the Practice of Surgery》，《柳叶刀》1867 年 9 月 21 日，第 353 页

^[6]

请把这句话读慢一点：李斯特没有接受「排开空气」这个前提，他绕开了它。巴斯德说微生物在空气里，那么外科医生要做的不是把空气赶走，而是把空气里那些东西杀掉。这就是石炭酸在整个故事里的位置——它不是屏障，是杀器。

五、石炭酸：一种从污水里捡来的药

石炭酸（carbolic acid，即苯酚，phenol）在十九世纪并不是外科专用的药。它作为「木馏油」（creosote）的活性成分，在 1834 年由德国化学家鲁恩奇（Runge）从煤焦油中制得。列梅尔（Jules Lemaire）在法国把石炭酸用于创口敷料，并且也猜测过微生物与化脓的关系，但他的工作没有留下持久的印记。真正把它交到李斯特手上的，是格拉斯哥大学的化学教授托马斯·安德森。

石炭酸之所以能被选中，有一条相当具体的理由链。

1. 它便宜。它来自煤焦油，是工业副产物。消毒法的成败取决于它能不能被一个普通外科医生在每一台手术上用得起。
2. 它有强烈的气味与杀菌性。石炭酸的刺鼻气味使它成为当时少数几种能被普通人「闻出来」的消毒剂——卡尔施塔德（Carlsbad）的居民用它来处理下水道污水的臭味，这一消息经安德森传到李斯特耳中。
3. 它能保留在敷料上。这是最关键的一条：石炭酸能渗入敷料纤维，在伤口周围维持一个持续的低浓度环境。这一点决定了整个消毒法的形态——不是「手术中喷一下」，而是「敷料在伤口上停留数日，药一直在起作用」。

第三条性质决定了以后所有的东西：喷雾器、石炭酸纱布、浸过石炭酸的橡胶引流管、煮沸与蒸汽灭菌后的敷料盒。它们全是「让药或热在伤口周围持续存在」这条逻辑的零件。

六、1865 年 8 月 12 日：一个十一岁男孩

1865 年 8 月 12 日，格拉斯哥皇家医院的男急诊病房收进一个十一岁的男孩。名字在不同文献里有三种写法，本文在考异二里并列处理。病史是相同的：被一辆运货车的轮子碾过左小腿，造成复合骨折——皮肤破了，骨头断了，伤口与空气相通。

按当时通行的做法，这样的病人先被肥皂水清洗、挤出血块，然后截肢。截肢在当时是标准处置，因为感染几乎必然随之而来，截肢至少能把开放伤口变成一个面积较小、较易控制的创面。而截肢的死亡率，在格拉斯哥这家医院，1864 年是 15%，1862 年是 50%。

李斯特做了一件不一样的事：他保留了这条腿。

「他把伤口彻底洗净，把石炭酸厚厚地涂上，只用干燥敷料加以保护。而众所周知，结果既令人惊讶又极其有益：生命与肢体同时得救。」（原文：「…with the courage of his new conviction, he thoroughly anointed the wound with the strong carbolic, and protected it merely by a dry dressing. And, as all the world knows, the result was startling in its beneficence, for both the life and the limb were saved.」） George Thomas Beatson，1926 年外科学会会长演说（PDF 原件已存档）

这是一个分水岭，但它的意义在事后二十年才被完全看清。因为在 1865 年，这还只是一个孤例；接下来的十年里，李斯特做的是一件看起来毫无希望的事：用同一个方法，一个病例一个病例地做下去，并且把每一个病例都写下来。

卷三石炭酸的胜利与数字（1865—1869）

七、1867 年：一篇论文，十一例病人

1867 年的春夏，《柳叶刀》上出现了四篇连续发表的论文，外加一篇同年 7 月关于脓肿的第五篇。第一篇里有一个后来被反复引用的名字。^[8]

这一篇的结构值得停下来看，因为它是李斯特方法论的缩影：开头一栏半讲原理——如何保护伤口免受大气中微生物的侵害；然后引入手段——用石炭酸作为杀菌剂；剩下的七栏全部是病例叙述，其中有失败，有花了几个月才把腐肉控制住的病例。

而且第一组病例的规模非常小：十一例复合骨折，两例死亡。按当时的死亡率，这个数字好得不合常理。沃博伊斯把这称作「在他那个时代看来是一个极好的结果」。^[9]

李斯特自己承认，他是故意推迟发表的，为了用更多病例来检验并修正方法。这话说得诚实，但也埋下了后来全部争议的种子：一个用少量精选病例建立的方法，什么时候被扩展为普遍规则，它的时间点在哪里？

八、1870 年：两组数字摆在桌面上

1869 年 9 月在利兹举行的英国医学协会年会上，本地资深外科医生托马斯·纳尼利（Thomas Nunneley）向消毒法发起了公开攻击。他的攻击方式很特别：他并不否认李斯特的病例看起来不错，他否认的是这件事能不能推广。李斯特在《英国医学杂志》的回信中这样描述对手的立场：纳尼利「教条地反对一种他如此不理解、并且按他自己的承认根本未曾试用过的疗法」。

李斯特的回应是把统计摆出来。1870 年，他在《英国医学杂志》发表了自己那份被引用最多的截肢统计。^[10]

李斯特自己保存着一份更完整的表格，1870 年底以小册子的形式印了出来：《论外科手术中防腐处理制度对一所外科医院卫生状况的影响》。小册子第 10 页有两张按部位分类的截肢表，第 11 页给出了合计。

^[11]

请注意李斯特自己给出的那句保留。「这些数字无疑太小，不足以作令人满意的统计比较」——他在给出这组数字的同一页就说了这句话。这是一句在后来的转述中经常被删掉的话。

同一份小册子里还有几组更细的数字，它们比合计更有说服力，也更少被引用：

• 上肢截肢：两个时期各 12 例。消毒之前 12 例死了 6 例，「一场骇人的死亡率」；其中 4 例死于脓毒症，1 例死于医院坏疽。消毒期 12 例死了 1 例，而这一例「并非手术的结果」，是掌骨化脓引起的脓毒症在截肢后仍持续存在。
• 下肢截肢：消毒期共 28 例，死亡 5 例。李斯特逐一说明这 5 例「大体上足以由病情严重来解释」——例如一例外科疾病引起的恶性病变、大量失血后立即在髋关节下方截肢的病人。
• 复合骨折：32 例。李斯特写道：「我从未有过一例脓毒症。」

^[12]

九、地面以下：棺材坑与新外科医院

1870 年的小册子里，除了数字，还有一段让读的人难以忘掉的记述。^[11]

李斯特写：在他那间隔着一道十二英尺宽走廊的隔壁底层男急诊病房，死亡率一度高到不仅要把病房关闭，还要专门调查祸根，而调查方向是「某种臭水沟」。为验证这一猜测而进行的开挖，揭出了这样的情形——

「在那两间最底层男急诊病房背后，地下仅数英寸处——中间只隔着四英尺宽的地下室面积——发现了成堆棺材的最上一层，那是 1849 年霍乱流行时仓促下葬的；这些尸体在这么长的间隔里几乎没有发生变化，当时仓促埋葬时它们身上的衣物清晰可辨。当时的惊异不在于这些底层病房何以不健康，而在于它们何以没有变成彻底的疫窟。」（原文：「A few inches below the surface of the ground behind the two lowest male accident wards, with only the basement area, four feet wide, intervening, was found the uppermost tier of a multitude of coffins, which had been placed there at the time of the cholera epidemic of 1849, the corpses having undergone so little change in the interval that the clothes they had on at the time of their hurried burial were plainly distinguishable. The wonder now was, not that these wards upon the ground-floor had been unhealthy, but that they had not been absolutely pestilential.」） 李斯特《On the Effects of the Antiseptic System of Treatment upon the Salubrity of a Surgical Hospital》（1870），第 5 页

这段记述的说服力恰恰在于它对瘴气论并不有利。棺材坑本该是支持瘴气论的证据——地面以下埋着尸体，地面上的病房因此 Sick。然而李斯特用它来说的是另一件事：即便在这个最符合瘴气论期待的场所，他那间底层病房的死亡率仍然是「最糟的」之一；而他自己的病房在同样条件下却「没有出现过一例脓毒症、丹毒或医院坏疽」。

「正是在这惊心动魄的发现被公布的同一时期，我却能够声明：在我 1869 年 8 月于都柏林举行的英国医学协会会议上所作的报告中提到，在我那三个病房里，消毒法已经相当彻底地实施了九个月，在此期间没有发生过一例脓毒症、丹毒或医院坏疽；请记住，这不仅是在可能有害的条件下，而且是在同一建筑的其他部分正引起管理者们严重与不安的关注的时候。」（原文：「…yet at the very time when this shocking disclosure was being made, I was able to state, in an address which I delivered to the meeting of the British Medical Association in Dublin, that during the previous nine months, in which the antiseptic system had been fairly in operation in my wards, not a single case of pyaemia, erysipelas, or hospital gangrene had occurred in them; and this, be it remembered, not only in the presence of conditions likely to be pernicious, but at a time when the unhealthiness of other parts of the same building was attracting the serious and anxious attention of the managers. Supposing it justifiable to institute an experiment on such a subject, it would be hardly possible to devise one more conclusive.」） 同上，第 5 页

「如果在这种题目上做一次实验是正当的，那么很难设想还有比这更富于结论性的实验了。」——这是李斯特在 1870 年说的最后一句方法论。

卷四爱丁堡的九年（1869—1877）

十、1869 年：外科医生岳父的讲席

1869 年 9 月，李斯特离开格拉斯哥，接受爱丁堡大学临床外科讲席的聘任。这个位置属于詹姆斯·赛姆（James Syme）——爱丁堡皇家医院的外科主任，一门手艺的公认权威。而李斯特正是赛姆的女婿。

这层关系常被后来的传记一笔带过，但它有实际后果：赛姆是当时最反对李斯特那一路的人之一。翁博伊斯在他那篇论「表演性」的论文里指出，李斯特的写作风格——冗长、具体、充满操作细节——正是被他的批评者当作「不必要」的；他的传记作者戈德利则说，李斯特这种写法是刻意为之，意在「把这件事以他自己所做过的同样方式呈现出来」。^[13]

这九年在制度上意义重大。爱丁堡是当时世界上最有分量的医学教育中心之一，而李斯特在这里占据的不是一间病房，是一整张讲席。他的外科学生一批批从爱丁堡走向爱丁堡、格拉斯哥、伦敦、柏林、美国的各家医院。这条师承网络，是消毒法在 1870 年代扩散的主要通道——而不是某一份论文的传播。

十一、1871 年 9 月：女王左腋下的脓肿

1871 年 9 月，李斯特在苏格兰为女王行医的第三年，处理了一例今天读来仍觉沉重的病例：维多利亚女王左腋下的一处脓肿。

手术本身是引流。用浸透了石炭酸油溶液的敷料条引流脓腔，配合石炭酸喷雾。手术成功——引流条很好地完成了引流工作，石炭酸虽然施用笨拙，却防止了感染。但喷雾的副作用是：它刺激了女王的眼睛。

女王本人的日记里有另一句常被引用的记录。她写道：「这是一件最令人不快的职责，却以最令人愉快的方式完成了。」这句常被用来证明女王对李斯特的信任，而女王日记的印本在二十世纪后期才公开流通——未见其原书页面，仅据二手转述记录其存在。

但这个病例在本文里的意义不在于它有多荣耀，而在于它暴露了方法的性质：这是一台被石炭酸雾气充满的房间里的手术，术者的眼睛要受苦，病人的眼睛也要受苦。「喷雾器是消毒法的第四环」这个判断，正是从这一类具体的不适里生长出来的，后来又从实验室里得到了否证。

也正是在 1871 年，李斯特在《柳叶刀》之外发表了一篇题为《外科演讲》的文章，其中引入了约翰·廷德尔关于空气中尘埃的实验结果：只要把烧瓶静置足够久，让尘埃自己沉降下来，再引入空气就不会引起发酵。^[14]

请把这条线索记住。1871 年李斯特从廷德尔那里学到的「让灰尘自己落下来」，正是二十二年后施密姆布施在柏林给出的答案。廷德尔先说，李斯特先做，施米姆布施后证。考异四会把这三个人的原文并排放在一起。

十二、慕尼黑：另一种接受速度

英国用了三十年的争论，在德国用了不到十年就解决了。这件事本身就值得仔细看，因为德国并没有先接受「细菌致病」的道理——德国接受的是「实验室」。

1860 年代，巴斯德在法国的成果传到德语区。1869 年，德国外科医生弗里德里希·福尔特曼、奥斯卡·希尔德布兰德等在柏林的柏林外科学会（*Berliner Gesellschaft für Chirurgie*）上成立了一个小组，定期讨论消毒法。1873 年，李斯特前往德国访问，他的讲演获得极大成功。施利希记载，纽伦堡的克里斯蒂安·泰尔（Christoph Thiersch）派了自己的助手到爱丁堡直接向李斯特学习，苏尔策与莱塞尔也在那里待过一段时间。^[15]

而德国人接受得比英国人快，还有一个被施利希点破的原因：

「舒尔策在 1872 年报告说，随着距离爱丁堡的加大，方法的实施质量就下降。在格拉斯哥，许多外科医生并没有正确遵循李斯特方法的全部细节，因而结果也相应较差。在英国其他地区，这种实践的质量下降得更为明显，在伦敦则最低——那里的领军外科医生干脆无视李斯特的技术。」 Schlich 2013（PMC3744353），据原文转译

换句话说：英国人不是不知道怎么做，而是知道之后不肯做。

哈勒的数字最为惊人。沃尔克曼（Richard von Volkmann）是哈勒的外科主任教授，他从 1870 年代初起就是李斯特消毒法在德国最重要的倡导者之一；战时见过的那些糟糕外科结果，如今在他的故乡哈勒的和平年代重演。1872 年，他那所建院于前工业时代、因工业伤员激增而人满为患的医院里，伤口病开始迅速恶化：1872 年，复杂骨折患者的病死率在 37% 到 41% 之间；上一年，脓毒症与丹毒夺走了太多人的性命，沃尔克曼一度考虑关闭这家机构。^[16]

而同年，沃尔克曼抱着「这最多试两三周」的想法开始使用消毒法，结果让他自己都吃了一惊。接下来的对比是他自己讲出来的：

「在他开始采用消毒法的时候，之前 12 名小腿开放骨折的患者全部死于脓毒症或败血症。此后他用消毒法治疗了一系列 135 例开放骨折，到 1881 年他在伦敦发表演说时，其中没有一例死于伤口病。」（原文：「At the point when he took up antisepsis, the previous 12 patients with an open fracture of the lower leg all had died from pyaemia or septicaemia. He subsequently treated a series of 135 open fractures with antisepsis and by 1881, when he gave his talk in London, not one of them had succumbed to wound disease.」） 同上

慕尼黑另一端的数字更极端。努斯鲍姆（Johann Nepomuk Nussbaum）描述他的外科病房「几十年来一直为脓毒症所困扰」：到 1874 年，全部伤口的 80% 都并发医院坏疽；几乎每一张床上都有丹毒；没有人见过一个伤口一期愈合。他后来喊道：「我们的行当真是可怕！」

1875 年 1 月 1 日，努斯鲍姆在慕尼黑外科病房正式采用李斯特的方法。四年后，他在自己的教科书里写道：一例医院坏疽、一例脓毒症、一例丹毒也没有发生，一般死亡率减半。他还专门强调这一点不是运气：

「所有条件——房间、家具、食物、护理、病人数——一切都保持原样，只有伤口处理变了……这种情况如此明显，一个人如果不是瞎子，就一定会转向消毒法。」（原文：「Nussbaum emphasized that this improvement was 'no coincidence. … All of the conditions—the rooms, the furniture, the food, the care, the number of patients—everything else had remained the same, only wound treatment had changed'. To Nussbaum, the changes were so clear 'that one would have to be blind not to be converted to antisepsis'.」） 努斯鲍姆《Leitfaden zur antiseptischen Wundbehandlung》（Enke, Stuttgart, 1879）第 4 页，经 Schlich 2013（PMC3744353）转引并译出

这句话的分量不在于它是什么实验，而在于它控制住了一组变量：房间、家具、食物、护理、病人数都没有变，动的只有伤口处理一项。但它没有控制住的是另一样东西——时间：改用消毒法的前后相隔数年，病房各自落在疫情周期的哪一段，无法分离。这一点与前一节李斯特的做法正好互为镜像——李斯特控制住的是时间（同一栋楼的同一时期），放开的是病房之间的病例构成；努斯鲍姆控制住的是病房条件，放开的是时间。两段陈述合起来仍不构成一项对照实验，各缺的那一半恰好是对方有的。这也正是考异一所说的那种摆动：数字可以高也可以低，未必全是方法说了算。

1875 年李斯特到德国访问时，这已不再是方法介绍，而是一次凯旋式的巡回。据施利希引乌普马利斯的话：「到 1875 年，支持李斯特疗法与反对李斯特疗法之间的战斗，看来已经由前者取胜。」1890 年柏林第十届国际医学大会上，李斯特与菲尔肖、科赫被并列称为当代医学的三位领袖。^[17]

卷五伦敦的迟到（1877—1889）

十三、1877 年 10 月 26 日：一根钢丝

1877 年，李斯特回到伦敦，就任国王学院医院（King's College Hospital）外科讲席教授。同行的是威廉·沃森·切恩（William Watson Cheyne）——他在 1876 年做过李斯特的住院外科医生，此时作为助理外科医生随李斯特一同到伦敦。

1877 年 10 月 26 日，李斯特在国王学院医院做了一台后来广为人知的手术：患者弗朗西斯·史密斯（Francis Smith），两周前髌骨骨折，碎骨分离。李斯特用金属丝把两片碎骨缝在一起固定。^[18]

沃博伊斯点出了一个很有意思的细节：1960 年英国广播公司（BBC）那档重演节目的重点，其实并不在「钢丝缝合髌骨」这件新鲜事上，而在于演示消毒制度「已经永远消除了医院疾病的威胁」。而李斯特 1883 年在伦敦医学学会所作的讲演与随后发表的论文，主要描述的是那项新的手术技术——推广消毒法只是次要内容。沃博伊斯的判断是：那次电视重演无意间让后世记住了一件本该次要的事。

十四、Cheyne 与 Beck：圣巴塞洛缪的两年

切恩是李斯特在英国的真正继承者，而他的重要性恰恰在于他做了李斯特没做的事：他做了细菌学。

切恩 1876 年起随李斯特学习，1877 年随他到伦敦，在国王学院医院历任助理外科医生（1877）、外科医生（1880—1917）、外科教授（1891—1917）。他的重要著作有《消毒外科：其原理、实践、历史与结果》（*Antiseptic Surgery: Its Principles, Practice, History and Results*，伦敦，1881）616 页，以及三年后的《李斯特及其成就》（*Lister and His Achievements*，1885）。

那本 1882 年的书，本文存有全本影像。它的序言署期与自述是极好的史料：

「我一直在英国医学界工作，而在这片国土上，细菌学在 1870 年代与 1880 年代于法国与德国被大量研究，在英国却几乎无人问津。除了李斯特本人之外，英国在这一领域的先驱者寥寥。」（原文：「…bacteriology had been much researched in France and Germany in the 1870s and 80s, but little work was done in the study of it in Britain. Lister was one of the few pioneers of its study in Britain.」） 《Nature》1932 年 4 月 21 日悼文，署名 W.B.（经 NSTL 回溯数据服务平台存录）

切恩还做了一件在制度上极要紧的事：他把科赫的著作带进了英语世界。1880 年，他翻译出版了科赫论创口感染病因的著作；1890 年又出版了弗吕格（Flügge）《微生物，尤其关于感染过程病因学》的英译本（826 页），书名改作《微生物，尤其关于感染过程病因学》（*Micro-organisms with Special Reference to the Etiology of the Infective Processes*）。1886 年他编了一本文集《各作者论细菌与疾病关系的近期论文》（*Recent Essays by Various Authors on Bacteria in Relation to Disease*）。^[19]

切恩自己那本 616 页的《消毒外科》，其序言里有一段自我定位，写得极清楚：

「消毒外科这一题目所唤起的公众兴趣，导致了众多公开辩论与大量文献的积累。现在似乎已经到了对整件事作一个详尽记述与讨论的时候了……我可以特别提请注意以下几点，我认为这些如今已经成为确定的事实：伤口中的发酵，是由于从外部进入的颗粒——微生物——所造成的；各种各样的治疗方法可以归拢在『消毒治疗』这个标题之下；生命被挽救的程度，与伤口的无菌程度成正比；而当伤口保持无菌时，感染性疾病，尤其是那些更特殊的感染性疾病，便得以避免。」 W. W. Cheyne, Antiseptic Surgery（1882），序言

请注意其中第三个命题：「生命被挽救的程度，与伤口的无菌程度成正比。」这是一句把消毒法与无菌法在概念上接起来的表述，出自一位比李斯特本人更看重「无菌」这个词的英国外科医生。三年后，他与同事贝克的实践更进一步——^[20]

十五、为什么外科医生不肯洗手

现在到了本卷最核心的一节：阻力。

阻力有三层，性质完全不同。

第一层是理论的。1868 到 1869 年间，《柳叶刀》上发表了十家伦敦教学医院十三位外科医生关于「石炭酸疗法」使用情况的报告。他们的反应分为几等：热烈支持、已经放弃、认为无用、认为多此一举；有人更愿意用氯化锌敷料。他们的「良好经验」以单个病例和含糊的说法呈现，没有数字。《英国医学杂志》与《医学时报与通讯》上都出了社论。

第二层是人物的。1872 到 1890 年间，劳森·泰特（Lawson Tait）至少写了十三篇论文来评估消毒法。他反复发表数十例、数百例乃至上千例的病例系列，死亡率总是低于李斯特派发表的数字；他报告过「一百例卵巢切除术，不采用任何李斯特主义细节，仅三例死亡」。他的论点是：干净、冷水那一套就够了；不需要石炭酸喷雾那套繁琐而不断变化的规程。^[21]

特罗勒指出，这场争论的实质其实是两件事：一是关于伤口感染与脓毒的病因理论；二是其他消毒手段——新鲜空气、医院卫生、单纯的清洁——是否同样有效。

第三层是最耐人寻味的一层：方法论的。特罗勒整理了一份统计，列出 1870 年代到 1890 年代关于「评估消毒法」的争论中反复出现的论点。他发现，这一时期的专业界其实已经很清楚地知道什么样的统计才算数：

^[22]

也就是说：要求已经写清楚了，但没有人去做。特罗勒的结论是：「尽管人们理解需要什么样的证据——在可比条件下至少两个平行组的比较统计，以及获得这些统计的方法——却没有做这样的事，或许只有泰特自己做了。」而泰特的大规模实验只以摘要形式发表，其比较对象是历史对照，而历史对照恰恰是可以被批评的：医院卫生在这期间大幅改善，手术技术也在变，两者的影响无法拆开。

还有一句常被引用、而最能说明问题的话，出自泰特 1890 年：当代大部分评估性研究其实都不相关。^[23]

还有一份史料，把伦敦的迟疑讲得更直白。一份署名「Flaneur」的《柳叶刀》通信说：

「真相是，这是一个科学问题而不是一个外科问题，因此，虽然科学上的德国人热切地采纳了、略带勉强地采纳的苏格兰人也采纳了，而这个消毒学说从来没有在务实的、实践型的英国外科医生那里得到任何程度上的欣赏或理解。」 据 Lindy Fitzharris《The Butchering Art》引述《柳叶刀》通信，原文转引

把三层阻力合起来看，结论是清楚的：英国外科界不是无知，是不划算。石炭酸喷雾法意味着手术时间延长数倍、器械与敷料的成本上升、术者吸入有害气体、流程必须被完整执行——而这些付出换来的好处，在一个没有对照组的年代，谁都无法证明。

卷六从消毒到无菌（1882—1900）

十六、1882 年：Ziegelstrasse 街上的实验室

1882 年，恩斯特·冯·贝尔曼（Ernst von Bergmann）被任命为柏林 Ziegelstrasse 大学外科诊所的主任外科医生。据施利希的记载，当时他在德国外科学界「几乎无人知晓」——但正是这个位置上的人，做出了本卷最重要的制度转变。

贝尔曼的就职演说里有一句话，是本卷全部制度史的枢纽：

「当我做第一台手术的时候——那是引入消毒法之前——我知道自己手里只有手术本身这个「血腥的行为」：切口的大小、止血的quality 等等。手术一结束，不知道病人为什么、也不会为什么在术后死去的外科医生，就和十七世纪那位法国修士兼采石匠雅克·博利厄一样无能为力，他对病人说：「手术做完了，愿上帝治愈你。」」（原文：「When I performed my first operation', before the introduction of antisepsis, I knew that only the 'bloody act' of the operation itself was in my hands, the size of the cut, the quality of haemostasis etc. Once the operation was over, the surgeon, not knowing how and why his patient would die after the operation was as powerless as the French monk and stonecutter frère Jacques Beaulieu in the 17th century, who told his patients 'l'opération est achevée—que Dieu vous guérisse'.」） Ernst von Bergmann 就职演说（1882），据 Schlich 2013 与 Tröhler 2015 转引

贝尔曼接着说，这一切都改变了。知道了「所谓偶然的」伤口疾病的病因，外科医生就获得了主动避免损害、并对手术最终结果承担完全责任的能力。他明确指出：教给外科医生的不再是运气管理，而是风险控制。^[24]

而贝尔曼给这套新学问指定了一个来源：实验室。

「现代外科医生新获得的这项力量，据贝尔曼说，来自实验室。是动物实验而不是临床经验，教给外科医生如何让伤口安全地愈合。」（原文：「It was animal experimentation, not clinical experience, that would teach surgeons how to make wounds heal without danger.」） 同上

贝尔曼对李斯特的批评也在这里，措辞很重：「李斯特的体系建立在细菌病因学的假设之上，而不是证明之上。」他用科赫 1881 年关于消毒剂的研究作为论据，指出即使在最成功的李斯特式敷料之下，球菌与细菌仍然密集繁殖——这本身就说明离「完美的伤口消毒」还差得很远。

由此产生了一条本文称之为「证据标准位移的路线：

「防止伤口感染的措施，从此不能再仅仅以临床成功来衡量。它们必须在试管与培养皿中接受评估。评估的标准从诊所转移到了实验室。」 Schlich 2013（PMC3744353），据原文转译

这条路线在 1880 年代产生了一个具体后果，一件今天所有医院都熟悉的东西。

十七、蒸汽灭菌与 Schimmelbusch 的桶

1888 年，柏林外科医生雨果·达维德松（Hugo Davidsohn）与科赫的卫生研究所合作，研究让手术器械与敷料彻底无菌的办法。他用的标准是：消灭炭疽芽孢。因为一旦炭疽芽孢被杀死，其他一切可能危险的细菌也一并被杀死——这正是科赫 1881 年关于消毒剂的研究已经指出的。

达维德松面临一个具体的技术困难：细菌学家是在火焰上灼烧器械的，但外科医生不能这么做——那会把刀刃烧钝。「微生物控制将以手工控制为代价」。于是他改用另一种实验室技术：水煮。他为了检验煮过的器械是否仍够锋利，还在实验流程里加了一项锋利度测试，结果是：一把煮过的切片刀切出来的片子，与从前一样好。

作为煮器械的最好装置，他推荐了科赫实验室里那台高压蒸汽灭菌器的一个改型，并建议用它来灭菌敷料——用特殊的金属篮装载，敷料在灭菌过程中甚至不会弄湿。^[25]

「高压蒸汽灭菌器成为李斯特的消毒法被新无菌术取代的象征」——这句话是本卷的一条主线。它意味着：杀死微生物的方式，从「在手术进行中持续向创口释放化学药物」，变成了「在手术开始之前把所有会接触创口的东西一次性处理干净」。

库尔特·施密姆布施（Kurt Schimmelbusch，1860—1895）把这个过程整合成了一套设备。1889 年，贝尔曼因为赏识他关于疖的病因学的细菌学工作而聘他到 Ziegelstrasse 研究所。施密姆布施把上一十年的各项创新整合为一个正式的体系，他自己称之为「无菌装置」（*aseptische Apparatur*）。这套装置包括：以消灭炭疽芽孢为灭菌成功标准；菲尔布林格的洗手规程；器械与敷料的热灭菌。

1892 年他出版《无菌伤口处理指南》（*Anleitung zur aseptischen Wundbehandlung*）。到 1895 年，这本书已被译成几乎所有欧洲语言。^[26]

施密姆布施在书里写下了「无菌」这个词的制度定义，也写下了它与李斯特的分界线。贝尔曼 1890 年在柏林第十届国际医学大会上宣称：在他的医院里，消毒法已被无菌法取代。「无菌」从此成为一个伞形词，笼罩了此前十年的全部细菌学成果。

而这个词真正被立住的标志，不是某本教材，而是一件可以放在桌上、被反复使用、每次都用同一种方式验证其有效性的器物——那个用 1% 苏打水煮器械的桶。它的盖子一掀，里面的器械就是无菌的；这个判断不再依赖医生的手、医生的记忆、或者医生对病情的判断。这是本卷全部内容里最重要的一次制度性变化：可靠性的载体从「人」转移到了「器物与流程」。

1893 年，施密姆布施在本书第二版的前言里，回顾了 1890 年柏林第十届国际外科大会上的场景：^[62]

「在第十届国际医师大会期间，贝尔曼在临时搭建的展亭里陈列了敷料灭菌用的器械，并给他的助手施密姆布施下达指令，要他向与伤口过程及伤口处理有关的微生物演示这些器械的有效性。」（原文：「Während des zehnten internationalen Aerzte-Congresses hatte der Unterzeichnete in einem dazu hergerichteten Pavillon der Klinik die Geräthschaften für die Sterilisation der Verbandstoffe ausgestellt und seinem Assistenzarzte Dr. Schimmelbusch den Auftrag ertheilt, die Wirksamkeit derselben an denjenigen Microorganismen zu demonstriren, welche für den Wund-Verlauf und die Wund-Behandlung in Frage kommen.」） C. Schimmelbusch, Anleitung zur aseptischen Wundbehandlung, 2. Auflage, Berlin: August Hirschwald, 1893，前言

这段话里藏着一个更深的细节：在 1890 年的柏林大会上，「用哪种微生物来验证灭菌效果」这件事本身，是一个需要被专门设计、专门讲解的题目。换句话说，灭菌的有效性已经成为一个可测量、可演示、可争论的科学命题。这是三十年前李斯特在格拉斯哥病房里绝对想不到的场景。

这本书的第一章还做了一件更重要的事：它用数字把「空气」从伤口感染的主要原因位置上赶了下来。施密姆布施在书页 13 报告了冯·贝尔曼诊所自己的测量：

「通过多次试验我们测得：在诊所的手术室里，有旁听席满座时，在这半小时内沉降到一个平方分米面积上的菌数，约为 60 到 70 个；但诊所周围自由空气中的这批沉降物，数量通常要少得多。诊所在施普雷河边流过，按照卫生研究所的研究，那里的菌数在每立方厘米 3200 到 154000 之间波动，平均为 27 525。」（原文：「Durch mehrfache Versuche haben wir in der v. Bergmann'schen Klinik festgestellt, dass die Menge der Keime, welche sich im Laufe einer halben Stunde im Operationssaal der Klinik bei besuchtem Auditorium auf eine Fläche von Quadratdecimeter-Grösse absetzt, etwa 60 bis 70 beträgt; schwankend aber meist viel geringer ist die Zahl dieser Depositen in der freien Luft in der Umgebung der Klinik. An der Klinik fliesst die Spree vorüber und ihr Keimgehalt schwankt an dieser Stelle nach den Untersuchungen des hygienischen Instituts zwischen 3200—154000 Keime pro Kubikcentimeter, durchschnittlich beträgt er 27 525.」） C. Schimmelbusch, Anleitung zur aseptischen Wundbehandlung, 2. Auflage, Berlin 1893，第 13 页

这组数字的对照是刻意安排的。一间挤满旁听者的手术室，半小时沉降 60 到 70 个菌；诊所门外流过的河面，每立方厘米平均 27 525 个菌。换算下来，河水的菌浓度比手术室空气高出四个数量级。

施密姆布施随即把这个算式推进成一个反讽的例子：设想一名船夫在施普雷河上受了伤，恰好是一平方分米大小的伤口，敞着、不触碰、只暴露在空气中；等他到诊所包扎，若已过了半小时，他的伤口面上最多也就落着 60 到 70 个菌，而且都是松散地附着在血凝块表面的。但如果这个人按当时仍属常规的做法，用一升河水慢慢而彻底地冲洗伤口「清洁」它，那么他等于让伤口接触了三千七百万个裂殖菌。（原文：「Spült derselbe Mann, wie das ja noch immer Gang und Gebe ist, um seine Wunde zu „reinigen", dieselbe mit einem Liter Spreewasser langsam und gründlich ab, so lässt sich leicht berechnen, dass er über 37 Millionen Spaltpilze mit ihr in Berührung bringt.」出处同上，第 13 页。）

这就是「空气说」与「接触说」的分水岭被用数字划开的那一刻。同一个伤口，同一个人，同一段时间里，暴露在空气中的代价是 60 到 70 个菌，用「清洁」的方式洗一次伤口的代价是三千七百万个菌——相差六个数量级。施密姆布施据此指出，李斯特当初的假设是错的：李斯特从「空气中的真菌导致腐败与分解」推出「空气中的真菌也导致伤口感染」，而新的研究早已证明，造成伤口感染的真菌在很大程度上并不是那些引起日常腐败的真菌；专门针对人类伤口感染病原体的空气检验，做得极其稀少，而且多数是否定的结果——空气里绝大多数是霉菌、酵母与对人有无害的裂殖菌。

这一段的建筑后果在下一节还会再出现一次：如果空气中的菌不是主因，那么专门为了「消毒空气」而建造的装置就是多余的；如果手术室要靠沉降而不是靠换气来控制空气，那么它就必须是能关门的房间。而 1893 年的柏林，已经同时具备了这三件东西——不靠喷雾的手术、能关门的手术室、以及能煮器械的桶。

十八、1890 年：橡胶手套从一次皮炎里长出来

现在到了本卷所有读者最熟悉的那件东西：橡胶手套。

它的来历极不体面。约翰·霍普金斯医院 1889 年开院时，卡罗琳·汉普顿（Caroline Hampton）被任命为手术室护士主管，负责器械与穿针。她很快出现了严重的接触性皮炎——她的皮肤耐受不了那些消毒液，主要是升汞与石炭酸。

哈尔斯特德后来解释他是怎么想的：

「在 1889 与 1890 年的冬天——我记不清是几月——我手术室的护士抱怨说，氯化汞溶液使她的手臂和双手起了皮炎。由于她是一位异常能干的女士，我认真考虑了这件事，有一天在纽约，我请求固特异橡胶公司作为实验做了两副带护腕的薄橡胶手套。试戴之后证明这些手套非常令人满意，于是又订了更多。秋天我回到城里时，一位负责传递器械和穿针的助手也配发了橡胶手套，在手术时戴着。起初只在探查关节的切口手术时，操作者才戴它们。过了一段时间，助手们习惯于戴着手套工作，他们也说戴着手套比赤手更在行。」（原文：「In the winter of 1889 and 1890—I cannot recall the month—the nurse in charge of my operating-room complained that the solutions of mercuric chloride produced a dermatitis of her arms and hands. As she was an unusually efficient woman, I gave the matter my consideration and one day in New York requested the Goodyear Rubber Company to make as an experiment two pair of thin rubber gloves with gauntlets. On trial these proved to be so satisfactory that additional gloves were ordered. In the autumn, on my return to town, an assistant who passed the instruments and threaded the needles was also provided with rubber gloves to wear at the operations. At first the operator wore them only when exploratory incisions into joints were made. After a time the assistants became so accustomed to working in gloves that they also wore them as operators and would remark that they seemed to be less expert with the bare hands than with the gloved hands.」） William Stewart Halsted，转引自 Sherwin Nuland, Doctors: The Biography of Medicine

^[27]

关于这段文字，还有一层附带的记载常被引用：哈尔斯特德的一位助手说过一句「维纳斯前来援助阿斯克勒庇俄斯」（*Venus came to the aid of Aesculapius*）。而哈尔斯特德与卡罗琳·汉普顿于 1890 年 6 月结婚，婚礼的伴郎是威廉·韦尔奇（William Welch）。

手套真正被固定下来，靠的还不是这个浪漫故事，而是数字。1900 年前后，布卢德古德（Bloodgood）报告了在约翰·霍普金斯医院做的四百五十余例疝气手术的结果：在戴手套之后，感染率下降了近百分之百。

但这里有一个必须点破的顺序问题：手套并不是因为「细菌会从手上过去」才被发明的。它的起因是一位护士的皮炎，是一副手套的采购成本与一位外科医生的偶然试验。它的作用，是把「洗手」这一步从「一个需要记住并反复执行的动作」，变成「一个戴上去就不必再想的动作」。

十九、科赫的检验标准与「无菌」的成立

1890 年代之前，「无菌」这个词在德国已经有了，但并没有在外科界站稳。原因是它一度被用来指两件不同的事：一件是「不把微生物带进伤口」，另一件是「把微生物杀死」。

1880 年代中期，德语区出现了两条路线。一条是古斯塔夫·阿道夫·诺伊伯（Gustav Adolf Neuber）的路线：严格拒绝在伤口与敷料中使用任何抗菌物质，主张一套严格的反污染制度，并把这一策略称为「无菌」，以与李斯特及其抗菌药物区隔。他后来自己也承认，这与英国「清洁手术」的思路是平行的。

另一条是贝尔曼的路线：把手术与实验室科学重新对齐。

两条路线在两个细节上分道扬镳，而这两个细节恰好定义了后来的「无菌手术」。

第一个细节是手。1888 年，柏林内科医生保罗·弗布林格（Paul Fürbringer，1849—1930）发表了一套标准化的洗手程序：先用肥皂洗，再酒精，最后用一种抗菌物质。弗布林格的这套实验室程序迅速成为外科洗手消毒的金标准；此后的任何新方案——包括后来的手套——都必须与这个基线来衡量。施利希与施密尔布赫记录过这一标准的严格性：任何批评都必须满足实验室标准，而那些标准要求「一种在任何时候都透明可控的实验安排」。^[28]

第二个细节是有效性的判定。1880 年代末起，检验灭菌是否成功，不再靠「病人没有发烧」这种临床印象，而靠一个客观指标：炭疽芽孢是否被杀死。这个标准的意义在于，它让「无菌」从一个形容词变成一个可以拿检验报告的等级。

这一步带来的结果是外科界长期依赖的「临床印象」的失效。德国外科医生约翰·米库利奇（Johann Mikulicz，1890 年代布雷斯劳的主任外科医生）在细菌学检查中发现：洗手消毒的质量不仅因人而异，而且在同一位外科医生身上不同时刻也不一样。他因此提出一个关于信任与责任的问题：

「我们是否被允许，让托付给我们的病人的生命与健康，取决于这样一些不可控的偶然因素？」 Schlich 2013（PMC3744353），据原文转译

米库利奇接着说了一段被施利希称为「米库利奇的思想」的话：

「就像其他技术领域一样——铁路、采矿与金属工业——我们同样可以要求：尽最大可能改进那些关系到交托给我们的人之安全的安排。」（原文：「In the same way as in other areas of technology—in the operation of railways, in mining and in the metal industry—it can be demanded of us that we improve as much as possible the arrangements for the safety of the people who are entrusted to us.」） 同上

把外科与铁路、采矿并列，这在当时是一句极其激进的话。它说的是：外科这件手艺，也可以像工业一样被系统地设计、被标准化、被管理风险——而不再是一门凭个人手艺吃饭的行业。

而在英国，切恩那一支做的事情完全不同：他们做的是传播细菌学，而不是重建外科。切恩 1886 年在科赫的实验室里工作过，此后他比李斯特本人更看重无菌。1932 年《自然》的悼文说得很直接：这一时期在英国的细菌学进展中，「除了李斯特本人之外，英国几乎没有参与」。

叙述止于 1900 年。此时欧洲多数医院已把消毒与灭菌列为常规做法；英国与北美在此后一二十年间的追赶，属后一时段的题目。

卷七手术室的诞生（一条建筑史的线）

二十、从病房中央到独立房间

现在把本卷的两条线合起来看：一条是方法的线（石炭酸 → 蒸汽 → 手套），一条是空间的线（病房中央 → 独立房间）。

先看起点。19 世纪中叶的英国教学医院，手术在大病房里做。理由很实际：病房里有病床、有器械、有病人，手术需要的东西都在那儿；而教学需要旁观者，手术台边天然就是一个看台。李斯特 1870 年描述的格拉斯哥皇家医院正是这个格局：每层两间大病房围着一个中央楼梯间，病人、手术、旁观者混在一处。

这里要先把一个词说清楚，因为它是本卷建筑史这条线的暗线。

英语里「手术室」有两个说法：operating theatre 与 operating room。英美分歧不在拼写习惯，而在用词。英国医界的专业文献至今用 theatre，美国则早已改称 operating room；这不是谁更传统的偏好，而是两个词各自记住了不同的历史。theatre 的本义是剧场，词源为希腊语 theatron，字面意思是「观看之地」，出自 theasthai「观看」。《韦氏新世界大学词典》的医学释义栏把它写得毫无歧义：「一间常设有逐级升起的座位的房间（用于讲演或外科示范）」，以及「通常拼作 theatre，英式英语：医院里的手术室」。

所以这个词的双关是词义事实，不是修辞。一间手术室之所以叫 theatre，是因为它当年当真是一间剧场：一端有台，台周有逐级升起的座位，座位上坐着看的人。《韦氏新世界大学词典》同一栏里的第二个义项——「逐级升起的座位」——正是那个已经消失掉的形制留下的痕迹。而 amphitheatre（环形剧场）这个词本身，词源是希腊语 amphitheatron，即 amphi「两侧环绕」＋ theatron「剧场」：「四周都有看台的剧场」。本卷第二十一节引施密姆布什描述柏林的手术室是「一个多边形房间，里面围着一个木制的圆形剧场」——他用的正是这个希腊词的后裔。

这个词还留下了更硬的一处痕迹。本卷第二十二节引比森一八九七年的小册子谈手术室设计，他的原话是：「就窗户而言，剧院的方位应当朝北（the aspect of the theatre should be north）」，理由是朝北得到「稳定均匀的光」；他随后又专门用一整节讨论「旁观者」（spectators）该不该被允许进入手术室，并主张「我并不认为旁观者这件事被做得过头了」。一位在一八九七年为手术室写设计说明书的人，用的是剧院的术语、讨论的是剧院的结构问题，并且认为剧场里的那种观众是正当的。而同一个词在今天的中国话里只有一个译法——「手术室」，「剧场」那一层意思就看不出来了。这不是译者的疏忽，是两种语言各自丢掉了不同的东西：英语还留着剧场，中国话还留着「室」。本卷要讲的恰恰是：那间剧场是怎样被拆掉的，以及拆掉之后，手术室为什么必须重新发明自己的规矩。

而这个词的脱落，本身就是一段可以考证的历史，而且英美各走各的。

先说美国这一边。美国今天通用的 operating room（口语缩写 OR）是一次有意的替换，不是自然演化。手术室在十九世纪末二十世纪初被重新定义之后，「剧场」这个旧称就成了误称——今天的一间手术室没有舞台、没有看台、没有观众，只有一张台、一盏无影灯和一套分区规则。按百科类辞书的说法，这一现代形态的特征是：宽敞、便于清洁、顶部有手术照明、通常没有窗户、温度与湿度受控、专用空气处理装置过滤空气并维持略高于室外的压力、备有墙面负压吸引与氧气等麻醉气体、手术室外另有独立的刷手区与更衣柜；大型手术部整体作为独立分区设于院区之内，与其他科室分开。换句话说，美国的 room 是在给一间「有空气处理、有压力梯度、有分区」的房定名——它描述的是一间受控的容器，不是一场演出。

再说英国这一边。英国没有把 theatre 换掉。同一份材料在讲到英国与英联邦时，把 operating theatre 与 operating room 并列为同义词使用；而讲到这个词的历史义时，用的仍是一个已经消失的旧义：「非无菌的、阶梯式的剧场或环形剧场，学生与其他旁观者可以在那里观看外科医生做手术」，并且明确指出今天的手术室「已无剧场形态，因此 operating theater 这个词对现代设施而言是误称」。也就是说：同一个词在英国被保留下来，同时被判定为误称。保留与误称并存，这正是最耐人寻味的地方——这个词在英国医界不是作为形制描述继续使用，而是作为行业标识被留下了。英国至今在学术与专业语境里说 theatre，就像它的解剖学传统至今说 theatre 指那间一五九四年由法布里齐奥·达夸阿潘德委托、至今保存在帕多瓦老宫内的解剖剧场一样：那是同一族词汇在同一条脉络上的两个节点。

把这两种用法并排放，就能读出这条线的两端。

被换掉的那一边，是「剧场」的形制先被证明不可接受，于是连名字一起换掉。本卷第二十一节引施密姆布什写柏林的旧式手术室：木制圆形剧场，每个临床钟点坐满数百名听众，「积尘的条件并未得到避免」，而反复的研究已经显示那是全诊所「菌最丰富的空气」；他写完这段之后给出的替代方案是——把房间关上几个小时，直到所有菌沉降到底。换句话说，那间剧场不是被嫌弃了，是被诊断了：看台、帷幕、镂空花格与头顶的塑像，共同构成了一个藏污纳垢的穹顶。在这种诊断下，「剧场」这个称呼本身就带上了病因。把它改叫 room，等于宣布：这里不再是一处观看的场所，只是一间房间。

而保留的那一边，则说明剧场这件事并没有真的从英国外科的自我认识里消失。比森一八九七年仍用剧院的词汇谈手术室设计、仍主张旁观者可以到场，这本身就是证据：当整个行业正在把剧场拆掉的时候，还有人认为剧场里的那种观众是正当的、并且认为剧场的建筑逻辑可以用在新的手术室上。而到今天，英国的教学医院里仍然保留着手术室观察廊（observation gallery）——看得见，但不在房间里；这正是当年那圈看台的幽灵形态：它不再让旁观者与病人共处一室，但仍然要满足「看得见」这件事。本卷第二十四节那份一八九三年说明书里关于「不得让不必要的人进入手术室」的那几条，与这一层意思正好对上：手术室要拆的是「同处一室」，不是「观看」本身。

还有一件事值得记下，因为它容易被忽略。本卷第二章那张一五四〇年的截肢版画里，术者脚边有一只接血的盆，助手手里是一把形制与理发刀无异的薄刃短刀；而大英博物馆藏的那张一五六八年木刻里，同一间铺子左前景有人在理发、右后方有人在给病人放血。这个行当的完整形态，就写在那个时期的一间屋子里。所以「手术室」这个词的词源史，其实是从一间理发铺子开始的：先是理发师兼外科医生做小手术，然后这些手术被搬进有看台的大房间，于是那间房间被叫做 theatre；再后来剧场形态被诊断为感染源，房间被重新设计成有空气处理与压力梯度的封闭容器，于是英语把它改叫 room。一个词走过的这条路线，恰好就是本卷从第一章到第二十四章要走的那条路：从病房中央的一张床，到一间为无菌而生的房间。

而在这个格局里，病人、手术、旁观者混在一处的直接后果就是：一场手术会把整间病房都置于感染风险之中。

「独立手术室」的想法在什么时候第一次被明确提出？本文能查到的最早明确表述，来自 1880 年代末的德国。1884 到 1891 年间，古斯塔夫·诺伊伯在基尔经营自己的私人外科诊所，他是第一个为脓性手术单独分配一间手术室的人。这件事在当时的记载中被反复提及，因为它标志着一个新的空间分类的出现：不是按科室分，不是按性别分，而是按污染程度分。

而真正把这件事推到制度层面的是 1897 年。那一年，乔治·托马斯·比森（George Thomas Beatson）——就是前面写过喷雾器专文的那位——在格拉斯哥出版了一本小册子，题为《论手术室的建造，附新格拉斯哥癌症医院手术室记述》（*On the Construction of Operating Theatres, with a Description of the Operating Theatre of the New Glasgow Cancer Hospital*）。

比森一开篇就说了一句很能代表当时状况的话：

「如果有人问我说，在现代消毒外科中最引人注目的特征是什么，我毫不犹豫地回答：是各大医院正在大举改建与重建手术室。我 believe 在这些机构的历史上，从未有像过去几年里那样 lavish 的开支被投入进去……尤其是当医院是新建的时候，更是有机会把最先进的方法与内部设备体现出来。」（原文：「If I was asked to say what is at present the most striking feature of modern antiseptic surgery, I would have no hesitation in replying that it is the great activity that is being shown in altering and rebuilding the operating theatres of our hospitals. I believe that in the whole history of these institutions there has never been such lavish expenditure as has been incurred during the last few years in the efforts that have been put forth by many of them to get thoroughly up-to-date aseptic operating rooms.」） George Thomas Beatson, On the Construction of Operating Theatres（1897），第 3 页

这句话是建筑史这条线的转折点。它说明一件在今天看来理所当然的事——手术室是医院里最贵、最讲究的一间房——在 1890 年代中期才刚刚开始，而且是被当作一种技术装备的更新来对待的，不是一开始就被当作建筑史上的必然。

二十一、1886 年的柏林：环形看台与分流

关于「1886 年柏林 Charité 环形手术室」这个说法，本文必须先说明检索结果。

本文查到的与柏林手术室相关的一手材料，是施密姆布施 1893 年《无菌伤口处理指南》第二版中，对冯·贝尔曼在 Ziegelstrasse 的诊所那一间手术室的记述。这段记述极有价值，因为它恰好记录了一个「仍然保留着旧式看台」的手术室在消毒法时代的表现。

「冯·贝尔曼诊所里唯一的手术室是一个多边形房间，里面围着一个木制的圆形剧场（Amphitheater），在每一个临床钟点里都坐满了数百名听众。几幅从天花板垂下的大幅帷幕必须在一边挡住阳光；后墙的一部分覆着阿拉伯风格的镂空花格；而在雅致的小柱上，恰好在外科医生头顶上方，安放着冯·贝尔曼三位杰出前任的半身像。尽管谁也不会说这个房间里的积尘条件得到了避免，而且反复的研究已经向我们显示，它事实上是全诊所里菌最丰富的空气；然而所有手术都进行得如此顺利，正如人们所能期望的那样。腹腔在这空气里被平静地打开，巨大的截肢伤口被切开，手术中途停下，伤口敞开、自由地向学生们展示，随后简单地缝合——迄今为止还没有出现一个病例，显示伤口较长时间暴露在空气中造成了什么损害。」（原文：「Der einzige Operationssaal der v. Bergmann'schen Klinik ist ein vieleckiger Raum, der ein aus Holz erbautes Amphitheater fasst, welches zu jeder klinischen Stunde mit mehreren Huhunderten von Zuhörern sich füllt. Grosse Vorhänge, die von der Decke herabhängen, müssen auf der einen Seite die Sonne abblenden; ein arabeskenreiches Gitterwerk deckt einen Theil der Rückwand des Saales und auf zierlichen Sockeln sind dicht über den Köpfen der Operateure die Büsten der drei grossen Vorgänger v. Bergmann's angebracht. Und trotzdem Niemand behaupten wird, dass in diesem Saale die Bedingungen zu Staubansammlungen gerade vermieden sind und wiederholte Untersuchungen uns gezeigt haben, dass er in der That die keimreichste Luft von allen Räumen der Klinik enthält, verlaufen alle Operationen so günstig, wie man es nur wünschen kann. Die Bauchhöhle wird in dieser Luft ruhig geöffnet, grosse Amputationswunden werden angelegt, es wird bei der Operation Halt gemacht, die Wunde offen und frei den Studirenden demonstrirt und nachher einfach vernäht und noch kein Fall ist vorgekommen, in welchem man von einem längeren Verweilen der Wunden an der Luft einen Schaden gesehen hätte.」） C. Schimmelbusch, Anleitung zur aseptischen Wundbehandlung, 2. Auflage, Berlin 1893，第 15 页

这段记述有两层意义。

第一层：它证实了「旁观席与感染」在无菌时代已经不再是致命问题。一间每堂课坐满数百人的手术室，空气里的菌是全诊所最多的，而手术仍然做得很好，腹腔被打开、伤口敞开向学生展示很久，也没有出现一例因伤口较长时间暴露于空气而受损的病例。

第二层：它同时宣告了旧式看台的终结。如果一间挤满听众、满是雕刻、挂着帷幕和塑像的房间已经是「全诊所菌最丰富的空气」，那么这样的房间迟早要消失。建筑史上「手术室」与「教室」的分家，就是从这里开始的。

而施密姆布施在同一章里给出的替代方案，是本卷建筑史这条线上最重要的一句话：

「使手术室空气无菌的最好办法，因此就是：把房间关上几个小时，直到所有菌都沉降到底。这样一来，为防止伤口被空气感染所必须做的一切也就都做完了；我们其余的全部注意力都应当转向避免接触感染。」（原文：「Das beste Mittel, die Luft eines Operationszimmers keimfrei zu machen, ist also das, dass man das Zimmer mehrere Stunden verschlossen hält, bis alle Keime sich zu Boden gesenkt haben. Damit ist aber auch alles geschehen, was wir zur Verhütung einer Infection der Wunden durch die Luft thun müssen; alle unsere Aufmerksamkeit hat sich im übrigen auf die Vermeidung der Contactinfection zu richten.」） 同上，第 16 页

这段话同时做掉了两件事：它废掉了喷雾器，又给出了一个新任务——让房间安静地待着。「关上几个小时」这个要求，直接塑造了后来手术室的建筑形态：手术室必须有门、能关门、而且要在两台手术之间有一段空置时间。

这才是本卷建筑史这条线的真正机制：不是把手术台搬走，而是让房间变成一个可以「关闭、沉降、等待」的容器。

二十二、1897 年：一篇论手术室建造的论文

1897 年比森那本小册子，是本卷能找到的最完整的一份「手术室设计说明书」。它的价值在于，它不是回顾，而是任务书——比森是为正在建造的格拉斯哥癌症医院手术室做设计，他把自己在这件事上的全部主张都写下来了。

关于采光，他主张朝北。

「就窗户而言，剧院的方位应当朝北。从那个方向我们得到的是稳定均匀的光，那是画家与摄影师都喜欢的；而朝南的方位给出的光线过于直接、过于强烈，对旁观者与术者都构成困扰——部分因为眩光升起在眼中，部分因为伤口深处的组织被投在阴影里，尤其是当术者为了解决这一困难而站在光与工作部位之间的时候。」（原文：「For the windows, the aspect of the theatre should be north. From that direction we get the steady even light that the artist and the photographer prefer, whereas a southern aspect furnishes too direct and too powerful rays, which are a source of embarrassment to the spectators and also to the operator, partly by the glare rising in his eyes and partly by the tissues in the depth of the wound being thrown into shadow, especially if he tries to meet the difficulty by standing between the light and the part where he is working.」） Beatson 1897，第 10 页

关于旁观者，他做了一件当时很有争议的事：他反对禁止学生旁观。他逐一列举了当时几种做法——完全禁止进入；要求穿无菌服装入场；要求声明近期没有接近传染病；或要求用玻璃屏隔开。然后他说：

「就我自己而言，我认为关于旁观者这件事被做得过头了……我确信，当那些真正参与手术并与创口接触的人谨守一切必要的预防措施时，附近有其他人在场不会造成任何伤害。毫无疑问，如果我们不让学生与从业者在手术时到场，这些医院作为教学中心的效用就会受损。而一种要求出现上述条件的手术技术体系，本身无疑是 deficient 的。」（原文：「For my own part, I consider that too much has been made of this question of spectators. I believe that when those actually engaged in the operation and who come into contact with the wound are careful to carry out all the necessary precautions that no harm can accrue from the presence of other persons in the vicinity. There can be no doubt that the utility of our hospitals as teaching centres will be impaired if students and practitioners are not to be permitted to be present at operations unless under conditions quite incompatible with their other duties. A system, too, of surgical technique that demands such a condition is also undoubtedly defective.」） 同上，第 10—11 页

请把这段话与施密姆布施的记述并排读：一间每堂坐满数百人的手术室仍然是全诊所菌最丰富的空气——那么，把学生赶走并不能让空气变干净；让创口与旁观者分离才有效。这是「分流」这一建筑原则的真正技术根据。

关于材料，他的结论非常具体，而且带着明显的英国品味。

这两条原则，是这一节最值得带走的东西。

「看到有机物以干燥状态作为尘埃散布在空气中，是手术中的首要危险，所以在这一方向上我们必须采取主要的预防措施，而我们应当遵循的两条原则是：一、尘埃的重力沉降；二、微生物不可能从潮湿的表面散发出来。」（原文：「Seeing that organic material when disseminated through the air in a dry state in the form of dust is the chief danger in operations, it is in this direction that our chief precautions must be taken, and the two principles to work upon are the ones I have already mentioned:—1. The gravitating power of dust. 2. That micro-organisms cannot be given off into the air from moist surfaces.」） 同上，第 11 页

第一条原则要求房间没有任何可以藏尘的角落：墙面不要装饰，与地面和天花交接处要做成圆角，包裹电线的木作也要同样的形状。第二条原则要求墙面、地面、天花必须是防水的，能随意冲洗。

这一整套推演，最后落到一句非常现代的话上：

「我毫不怀疑，从医学的观点看，一个手术室应当像一间实验室那样被对待——被一间实验室、一间做化学实验的实验室所要求的那种严格来管理。」 Beatson 1897，据原文转译

「手术室应当像实验室」——这是本卷建筑史这条线的终点，也是它与卷六那条线（实验室重新对齐外科）的汇合点。一间专门造出来的、可以关上门、可以冲洗、可以保持无人、可以等待沉降的房间，其存在的全部理由就是：让创口在能被控制的环境里保持开放。

二十三、通风、层流，以及「手术室在洁净区」

本卷到此已经把 1900 年之前的线走完了。还有两件事需要交代，因为它们是本卷标题里「手术室」二字的最后一段。

第一件是通风。19 世纪的医院病房通风理论建立在「稀薄空气」（rarified air）这个概念上——斯诺在 1850 年代为伦敦各教区做空气质量报告时用的正是这套测法，把空气分为「流通良好的」「不流通的」「极度污浊的」等等。手术室继承了这套遗产：通风的目标是换气，不是洁净。

但施密姆布施 1893 年明确否定了「多通风就能少菌」这个前提。他写道：

「同样不可能的是，通过普通的通风、通过给房间换气，来有效地减少房间的菌量。相反，让菌沉降下来，根据多次研究，是能出奇地迅速与彻底地达到目的的手段。按照斯特恩的研究，菌被人工雾化之后，较重的在一小时内就已全部沉降到地面，房间里的空气就变得无菌了；而在极轻的尘埃（羊毛与破布尘埃，以及霉菌孢子）的情况下，这需要稍长一些时间。」（原文：「Ebenso ist es nicht möglich, durch die gewöhnliche Ventilation, durch das Lüften eines Zimmers, den Keimgehalt desselben wirksam zu vermindern. Dagegen ist das Absetzenlassen der Keime nach mehrfachen Untersuchungen dasjenige Mittel, welches überraschend schnell und gründlich zum Ziele führt. Nach den Untersuchungen von Stern setzen sich nach künstlicher Zerstäubung von Keimen die schwereren bereits nach 1/2 Stunde alle auf den Boden nieder, und die Luft des Raumes wird keimfrei; während bei sehr leichtem Staub (Woll- und Hadernstaub, sowie Schimmelsporen) dies etwas längere Zeit in Anspruch nimmt.」） Schimmelbusch 1893，第 15—16 页

这段话在建筑上的后果是明确的：一个需要安静沉降的房间，不应该被设计成频繁换气的房间。换气会把已经沉降的尘埃重新扬起来。1890 年代的手术室设计里，「静压」与「气流方向」开始取代「换气次数」成为核心指标——而把手术室与走廊、污物间、病人通道分隔开、并使洁净空气单向流过手术台的做法，也正是在这个逻辑下出现的。

施密姆布施在同一页上还写下了两条更具体的禁令，它们比任何建筑理论都更贴近日常：

「为了避免可能的空气感染，唯一要做的就是防止过度的尘垢搅动。不应当在这样的地方做手术：那里的强气流会把尘垢与污物扬起并抛到手术台上；这个要求在封闭式手术室里很容易满足，而在露天之下就困难得多。此外，在一台大手术之前不应当在手术室里大加打扫与清理，因为我们已经看到这样做总是会把灰尘扬起来。」（原文：「Das einzige, was man zur Vermeidung einer event. Luftinfection zu thun hat, ist die Verhütung übermässiger Staubaufwirbelung. Man wird nicht da operiren dürfen, wo stark bewegte Luft Mengen von Staub und Schmutz aufwühlen und auf das Operationsterrain werfen kann; eine Forderung, welche in geschlossenen Operationssälen ja leicht und nur unter freiem Himmel schwerer zu erfüllen ist. Es wird ferner gut sein, nicht kurz vor einer grösseren Operation im Operationszimmer viel aufzuräumen und zu reinigen, weil wir gesehen haben, dass dadurch immer Staub aufgewirbelt wird.」） Schimmelbusch 1893，第 15 页

「不要在手术前打扫手术室」——这条规定在 1893 年就写下来了。它的建筑含义比它听起来更大：一间合格的手术室不是一间需要靠打扫维持洁净的屋子，而是一间灰尘根本不会在角落里积起来的屋子。换句话说，可擦洗的地面、封闭的墙面、不留缝隙的柜子，这些今天被视为「手术室基本配置」的东西，在 1893 年首先是以「减少扬尘」这个理由被要求的，而不是以「美观」或「卫生」被要求的。

同理，「强气流不得把灰尘抛到手术台上」这条禁令，直接决定了后来手术室的气流组织方向：气流必须从洁净区流向污染区，而不能从门口或走廊方向直冲手术台。至此，1880 年代柏林那间「能关门的房间」已经具备了三项现代手术室的原始特征——可关闭、可空置、可冲洗——而它们在 1893 年是被同一位作者用同一个「防止灰尘扬起」的理由写下来的。

第二件是「洁净区」。这一原则的正式表述出现在二十世纪，比本卷的时间范围晚。但它的建筑学前提，本卷已经全部准备好了：

• 因为要按污染程度分流，所以需要「洁净」与「污染」两个概念。
• 因为要靠沉降而非换气来控制空气，所以需要「气流方向」这个概念。
• 因为要以实验室的标准评估无菌，所以需要一个可以被检验、被认证的「无菌区」。
• 因为要验证灭菌，所以需要一间有蒸汽灭菌器、有器械柜、有敷料供应的「无菌供应区」与手术室相邻。

二十四、1893 年的一份手术室与病房说明书

以上建筑史这条线的材料主要来自比森 1897 年那篇为格拉斯哥癌症医院写的专论，以及施密姆布施 1893 年书里那几段关于空气与看台的记述。但在这本书的同一册子里，还有一整章专门讲手术室与病房的建造——第十四章，书页 147 起，标题是「手术室与病房」（Operations- und Krankenzimmer），副题为：医院内手术室的布置、病人家中手术的布置、病房布置、传染病人隔离、病房消毒。这是现存最完整的一份十九世纪手术室设计说明书，此前未见引用，兹补述于下。

它的开头是一段历史回顾，而这段回顾本身就是本卷第一章与第七章的注脚。施密姆布施写道：消毒法以前的外科医生出于某种偏爱，倾向于在病人家中做手术，回避使用医院；这大概是有道理的，因为它基于一种五花八门的经验——那些在医院里如此频繁地夺走手术病人生命的伤口感染，在病人家中做手术时要少见得多。皮罗戈夫（Пирогов）甚至走得更远，断言脓毒症与急性化脓性水肿——他曾在彼得堡的医院里徒劳地与之搏斗过——在小俄罗斯的农舍破屋里从未给他添过麻烦（德文「Kleinrussland」，指今乌克兰一带，与今白俄罗斯国不是同一地方；皮罗戈夫在克里米亚战争中的野战经历正在这一带）。

他随即指出，当时人们并不明白其中的道理；而和所有伤口感染问题一样，人们把空气当成了主要原因，把手术室与病房里空气充满病气这一点当作失败的理由。

「在消毒法以前，手术室是伤口感染的温床」——这句话下面垫着一个前提：凡是经常收治感染伤口病人而不最仔细地清除传染性分泌物与脓液、不把一切物件保持到最洁净的地方，就必然成为伤口感染菌的繁殖巢。而按他的说法，「特别措施」只在防止扬尘时才需要（这是第一章的结论）；因此更加要防范的是接触感染，而在布置手术室、选择室内必需品时，就必须留出宽敞而方便的余地，让一切清洁与消毒操作都施展得开。

接下来这一段，是本卷建筑史这条线上最关键的一条一手论证：

「有一个完全正当的愿望，而且不止一个：宁可有两间手术室，也不要一间——一间用于感染伤口的手术，另一间用于非传染性疾病的病人，以便尽可能把两者分开。可是这个愿望常常遇到许多阻碍：有时是空间与经费，有时是教学目的，构成不可克服的障碍。如果只有一间屋子，既要做剖腹手术与切除术，又得立刻切开脓肿，那么对手术活动的谨慎安排就是绝对而首要的了。感染伤口的检查与手术，总应当被安排在一天工作时间的末尾，在那些为干净伤口的病人所必需的操作都已经做完之后。」（原文：「Ein sehr berechtigter Wunsch ist es, nicht bloss eines, sondern mehrere, wenigstens zwei Operationszimmer zu haben, von welchen das eine für Operationen an inficirten Wunden, das andere für Patienten mit nicht infectiösen Leiden bestimmt ist, damit man beide nach Möglichkeit trennen kann. […] Verfügt man nur über einen Raum, in welchem man Laparotomien und Resectionen vornehmen und sofort auch Phlegmonen spalten muss, dann ist freilich eine vorsichtige Eintheilung der operativen Thätigkeit ausnahmslos und in erster Stelle geboten. Immer sollte man Untersuchungen und Operationen an inficirten Wunden an den Schluss seiner Arbeitszeit verlegen, nachdem die an Patienten mit reinen Wunden nothwendigen Verrichtungen vorweggenommen und beendet sind.」） C. Schimmelbusch, Anleitung zur aseptischen Wundbehandlung, 2. Auflage, Berlin 1893，第 148 页

这一段把「分流」这件事从理念变成了排班表。本卷卷七讨论手术室建造时，比森 1897 年主张的「器械与药品分区」是一条空间原则；而施密姆布施 1893 年给出的，是同一条原则在只有一间屋子时的退化方案：既然不能分开，就把时间分开——干净伤口的手术先做，感染伤口的手术放到当天最后。

而这一段还有一句更值得注意的话：「常常遇到许多阻碍：有时是空间与经费，有时是教学目的，构成不可克服的障碍。」换句话说，1893 年的外科医生已经明确知道，污染区与洁净区应当分开；挡住这件事的是钱和教学，不是不知道。这解释了为什么本卷卷七里那间每堂坐满数百人的木看台手术室会一直存在到十九世纪末——看台是教学目的，而这正是不肯拆掉它的理由。^[29]

然后是这一章最具体、也最有实用价值的部分：手术室本身该怎么造。下面这三条，是 1893 年的施工规范，抄录自该章第 149 页（三条同页连排）：^[29]

• 地面必须防水，且有排水口。「一间较大的现代手术室的地面必须是防水的，并且要有排水口。墙面至少要达到人胸高度，以便冲洗。地面材料以水磨石（Terrazzo，哈雷大学医院）、陶土板（柏林皇家医院）或瓷砖为佳；沥青因其渗透性与柔软性、水泥因其脆性、油漆石膏因其磨损太快，都已被证明不合用。较小的场合或许还可以考虑亚麻油地板（LINOleum），只要使用不太繁忙，它也能保持一段时间。」
• 墙面材料：「最省事的是上一层好漆的瓷漆（基尔诺伊伯的诊所在用）；瓷砖、陶土板、玻璃板（里昂庞塞的手术室）、乳白玻璃（汉堡玛利亚医院 谢德的病房）与大理石（维尔茨堡舍恩博恩的手术室）也还可用，尽管这些材料之间总会留下凹槽与缝隙。作为最光滑的墙面材料，最近被推荐为最佳选择的是磨光的白色英国水泥（汉堡玛利亚医院、哈尔大学医院冯·布拉曼的大学诊所）。」
• 洗手设施与污物处置：「房间的一侧应当设置洗涤装置，由龙头供应冷热水。至少要有两个洗手盆。」「从手术室应当有一根带盖且严密封闭的管道通到地下室，以便立刻把病人的衣物、用过的毛巾、围裙、床单与手术衣投入下方设置的收集容器中。」

^[29]

这几条把本卷卷七的建筑线索全部落到了实处。可冲洗的地面、至少两个洗手盆、污物由管道垂直输送到地下室收集——这三条各自对应今天手术室规范里的三条硬要求，而它们在 1893 年已经被写成条文。尤其「污物管道通到地下室」这一条，是本卷建筑史这条线上最具体的一个成就：它意味着手术室的废弃物不再由护士端着盘子穿过走廊，而是沿着建筑内部的独立管道垂直落下去。「污物不与洁净路径相交」这个今天被称为「洁污分流」的原则，在 1893 年是以一根管子的形式出现的。

这一章还给出了两个容易被忽略的运营细节。其一，蒸汽灭菌器要装在手术室里，而且要「尽可能在医生眼前运作」：敷料消毒装置「在手术室里找到合适的位置，使它的功能尽可能在医生的注视下进行」（第 150 页）；器械消毒装置「必须紧挨着手术台安装」（第 150 页）；但盛放器械的器械本身「最好放在一个隔壁房间里，而不是手术室本身」——因为「大量的蒸汽与沸水、清洗与大量的用水，使手术室里的空气非常潮湿；这虽然总体上有利于避免扬尘，却对器械有不利影响，会使它们常常生锈」（第 151 页）。

其二，这一章把「打扫手术室」这件事写进了操作规范，而方式与今天相反。关于在病人家中做手术时如何选房间，施密姆布施写道：如果这些清理工作在手术前至少六到八小时结束，就没有可指责的；可若在手术前不久进行，就令人担心了——因为「这种打扫会把房间里积攒的一切灰尘都扬起来；而且正如每次清洁之后房间都会布满含有机体的灰尘一样，现在它会更加富含这些」。「这样一个被打扫过的房间，必须先封闭几个小时，让那些被过度扬起的灰尘与污物重新沉降。」

「手术前在房间里最好什么也不要清理；只是把污物与灰尘搅动起来而已。」（原文：「Kurz vor der Operation reinige man im Zimmer lieber nichts mehr, man rührt den Schmutz und Staub nur auf.」） 同上，第 152 页

这句德文读起来像是笔误，其实是全章最激进的一条主张：「宁可只把污物搅动起来，也不要去清理。」它的意思是，在没有层流与抽吸的年代，清洁动作本身（干扫、掸拂、擦洗）产生的扬尘，危害大于它所去掉的污物；正确的做法是停止清洁动作，让空气自己把这些颗粒沉下去。

本卷到此为止的建筑史线索，在这里第一次完整地闭合了。1893 年的这一章同时给出了：一条不靠喷雾器的空气控制方案（关门沉降）、一条把污染手术排在最后的排班规则、一套可冲洗的地面与墙面材料规范、一根把污物送下楼的管道、以及一条「手术前不要打扫手术室」的反直觉操作禁令。而这五件事，恰好就是本卷标题里「手术室的诞生」这六个字的全部内容。

同一本书的第十五章「无菌手术与伤口处理」（书页 156 起）以贝尔曼诊所的乳房截除为例，逐环节演示了 1890 年代的手术流程——术前禁食、热水擦浴与剃毛、卧床用新洗亚麻布罩住、连人带床抬进手术室、敷料在手术室的蒸汽灭菌器中灭好放在盖着灭菌亚麻布的桌上、「只有在手术开始、敷料需要用到的时候，才把容器打开」、以及「伤口不再用抗菌溶液冲洗」这一句。第十七节与第十九节所述的两条线索——「不再冲洗」与「只在需要时开盖」——在这份流程里是并排写着的。此处不逐条复述该章，仅以之作为建筑线索的旁证。

考异四则

考异一：截肢死亡率到底是多少

本文能够确定的是三件事。其一，李斯特本人给出的合计是 35 例中死 16 例、40 例中死 6 例，即约 46% 与 15%，这一点由 A、B、E 三说互相印证。其二，1865 年是这家医院截肢病死率异常低的一年（9%），而李斯特恰恰在这一年没有提供他病房的数据；这是 D 的质疑中最有力的一点，也是本文不打算回避的一点。其三，未见任何材料能证明消毒法的效果是「瞬间的」：按 C 的数据，全院上肢截肢病死率从 1867 年的 60%、1868 年的 59% 一路回落到 1895 年前后约 15%（1873—1875 年间偶有 37% 的高峰），是二十多年的缓慢下行。

本文不裁定「消毒法到底救了多少人」。本文只主张：李斯特的表格是当事人对自己病例的诚实呈现，而非挑选后的宣传；把它当作一项「从 45% 降到 15%」的实验结果来引用，忽略了特罗勒所列出的全部背景条件。

考异二：李斯特的第一例到底是哪一例

关于姓名，可查的证据分三说：A 说法的原文出自李斯特 1867 年《柳叶刀》论文（该刊 1867 年 9 月 21 日第 353 页影印未含该病例段落），完整病例文字见加拿大曼尼托巴医学遗产博物馆页面所载的论文原文，该页面查阅时未返回可用内容；B 说法的依据是沃博伊斯 2013 年的论文与多家机构的纪念文字（格拉斯哥大学、格拉斯哥皇家医院友人会、苏格兰国民保健体系、History Today），沃博伊斯论文全文可查；C 说法本文未找到任何可追的原始出处。

另有一项需要单独记录的旁证：有些文献把 1865 年 3 月 13 日的一位患者 Charles Cobb 记为更早的病例。这一说法出自一篇讲骨科史的综述性文章，本文的核查范围只覆盖到该综述的转述层面，未见其原始病例记录，因此不写入正文，仅在此登记。

考异三：「发明外科消毒法」还是「把巴斯德的理论用对」

本文主张三点。其一，巴斯德在 1874 年 2 月的自我表述里，用的是「原则由我提供」的说法——「furnished me with the principle upon which alone the antiseptic system can be carried out」（给了我唯一据以实施消毒制度的原则）。这句话同时承认了李斯特的贡献（把原则变成制度）与自己作为原则来源的地位。它是当事人之间的一手证据，份量不低于任何后世的评价。

其二，巴斯德同一天的回信里也提了批评——他称赞李斯特的精确，同时说「我敢对你说，我宁愿它还要更严格一些，你也要更注意种子的纯净性」。一位把自己的理论托付给别人的科学家，第一件事是提技术意见，而不是发证书。

其三，「发明」这个词在事后叙述里承担了太多。李斯特的方法里有大量并非他原创的成分：石炭酸来自鲁恩奇的煤焦油蒸馏与列梅尔的法国应用；喷雾技术来自德国的西格尔专利（1864 年 4 月 22 日）与贝尔格松的雾化管；纱布与敷料的想法来自丁达尔；洗手规程后来被弗布林格标准化；手套来自哈尔斯特德的一次采购偶然；而整个「把细菌学变成外科」的制度框架，来自 1880 年代柏林的贝尔曼、达维德松与施密姆布施。

因此本文在正文里避免使用「发明」一词描述李斯特，使用「建立」「实现」「把……变成可执行的规程」。这不是修辞上的谦逊，而是一个可以逐条落实的理由：本卷引用的每一件器械、每一条规程、每一种材料，都能追到一个更早的出处。

考异四：喷雾器的兴废

^[30]

本文要补充四点。

其一，喷雾器兴衰与「医生吸入损伤」的关系，比通常的说法复杂。比森 1880 年的记载里，蒸汽喷雾器的优势恰恰包括「细腻到几乎不产生刺激」——这与「喷雾器因为伤肺伤眼而被弃用」的通行叙事方向相反。真正被明确记录的不适案例是 1871 年女王手术中喷雾刺激眼睛；而施密姆布施给出的弃用理由是效果存疑（它对空气菌量的作用微弱），以及随之而来的实践判断（喷雾在伤口上的替代品——抗菌冲洗——被更积极地执行了，效果更好）。

其二，喷雾器的消失与「房间要能关门」是同一件事的两面。施密姆布施给出的替代办法是「把房间关上几个小时让菌沉降」，而不是「把空气喷干净」。这两者对建筑的要求完全相反：喷雾需要开放、流通、器械可随手伸入的空间；沉降需要一间可以关闭、可以空置的屋子。本卷建筑史这条线的真正转折点正在这里。

其三，喷雾器的问题从来不只是技术问题，也是经济学问题。蒸汽喷雾器需要酒精灯、需要一位专人操作、需要术者与助手长时间暴露在石炭酸雾里；而它换来的收益，在没有对照组的年代无法向任何人证明。1893 年一位在柏林工作的人写下这段话时，用的词是「实践已十分清楚地证明它并不必要」——这里的「实践」，指的是那些不再使用它的术者在日常工作中得到的结果。换句话说，这场淘汰是自下而上发生的：先有医生悄悄不喷了，然后有人写下来。

其四，第五阶段那段话是本卷建筑史这条线最直接的一次技术论证。施密姆布施把「防空气感染」这件事缩减为一条禁止：不许在会扬起灰尘的气流里做手术。他随即指出，这个要求在封闭式手术室里很容易满足，在露天之下就困难得多。而他还补了一条操作规范——大手术之前不要打扫手术室，因为打扫只会把灰尘扬起来。

这一条把「房间要能关门」从一条卫生要求变成了一条建筑要求：一间会扬起灰尘的屋子不是一间合格的手术室，而打扫本身在 1893 年已被明确列为危险动作。本卷卷七讨论通风、气流方向与洁净区时分流时，这一段是那套建筑原则最古老、最具体的一条出处。

附表三则

附表一：编年总表（1840—1900）

附表二：李斯特相关人物谱系与任期表

附表三：史料影像与文献出处

引文

1. Encyclopædia Britannica《The rise of scientific medicine in the 19th century》：载「William Thomas Green Morton who, on October 16, 1846, at Massachusetts General Hospital in Boston, first demonstrated before a gathering of physicians the use of ether as a general anesthetic」；同页亦载「there is little doubt … that it was William Thomas Green Morton who, on October 16, 1846 … first demonstrated」。
2. Encyclopædia Britannica 同上篇：「At Edinburgh, the professor of midwifery, James Young Simpson, had been experimenting upon himself and his assistants, inhaling various vapors with the object of discovering an effective anesthetic. In November 1847 chloroform was tried with complete success, and soon it was preferred to ether and became the anesthetic of choice.」 History of general anesthesia（维基百科镜像）与 Surgery Encyclopedia 同记 1847 年 11 月 4 日与 1848 年 1 月 28 日 Hannah Greener 死亡（氯仿麻醉首例有记录的死亡）。
3. Wellcome Collection 编目《GANGRENE: Hospital gangrene of an arm stump》（作品 gar2ky5y），Description 字段注明取自《The Medical and Surgical History of the War of the Rebellion》图版 XV、许可 CC BY 4.0；National Museum of Civil War Medicine《Military Medical Illustration and the Civil War》与 Francesca Morgan 学位论文《Remembering the Veteran》（CORE 收录）关于 Edward Stauch、Milton Wallen 与右上臂截肢的记述；本图签名与画面（图面可辨部分）
4. Ulrich Tröhler, "Statistics and the British controversy about the effects of Joseph Lister's system of antisepsis for surgery, 1867–1890", J R Soc Med 2015;108(7):280–287，DOI 10.1177/0141076815593720，PMCID PMC4530413。
5. 巴斯德 1861 年《论各种液体的微生物工学》与《论乳酸发酵》，据公版转录本核对；另参勒纳迪·瓦莱里-拉多《巴斯德传》英文本（Project Gutenberg 公版文本）。
6. 《The Lancet》1867 年 9 月 21 日第 353 页，Wellcome Collection work id gwaz59rf，公有领域标记
7. Wellcome Collection 编目《Hospital gangrene, fusiform bacillus and spirochetes. Drawing by H. Vincent.》编号 562211i，绘者 Jean Hyacinthe Vincent，年代 1900—1999，Lettering 字段转录图上题注；本图页首手写题注与显微视野手绘（图面可辨部分）
8. Michael Worboys, "Joseph Lister and the performance of antiseptic surgery", Rec R Soc Lond 2013;67(3):199–209，DOI 10.1098/rsnr.2013.0028，PMCID PMC3744349（Creative Commons Attribution License）。
9. 同上（Worboys 2013）；另见 Ulrich Tröhler 2015：原文「In the first paper of this series, he supported his claims by presenting a series of 11 patients with compound fractures, only two of whom had died. This seemed an excellent result in its time.」
10. Ulrich Tröhler 2015（PMC4530413）：原文「His 1870 paper was thus an answer to criticisms rooted in preconceived opinions or in experience, the vagueness of which was not realised by the authors. Lister had now presented more facts than before and had used statistics to present them in a concise way.」
11. 李斯特《On the Effects of the Antiseptic System of Treatment upon the Salubrity of a Surgical Hospital》（Edinburgh: Edmonston and Douglas, 1870），第 10—11 页，转录自 Wellcome Collection 所藏版本（work id b22329699）ALTO 全文识别层。李斯特原文：「Before the antiseptic period, 16 deaths in 35 cases; or 1 death in every 2¾ cases. During the antiseptic period, 6 deaths in 40 cases; or 1 death in every 6¾ cases. These numbers are, no doubt, too small for a satisfactory statistical comparison.」
12. 同上，第 11—12 页：「It happens that there were 12 amputations altogether in the upper limb in each of the two periods referred to. Of the 12 cases before the antiseptic period, no fewer than 6 died—a frightful mortality certainly. And it is recorded that, of those 6, 4 died of pyaemia, and 1 of hospital gangrene.」「In the lower limb, 28 amputations in all were performed during the antiseptic period. Out of these, death took place in 5.」
13. Michael Worboys 2013（PMC3744349）：原文「His biographer Rickman Godlee, who was his nephew and assistant in London, wrote that Lister's expository style deliberately aimed at 'bringing the subject out in the same sort of way as it had been worked out by himself'.」
14. DePaolo, "Pasteur and Lister: A Chronicle of Scientific Influence"：原文「Lister consulted colleagues, one of whom, John Tyndall, had been experimenting successfully with cotton-wool filters as a means of arresting germ-laden dust. Lister presented what he learned from Tyndall in the 10 August 1871 'Address on Surgery'.」
15. Thomas Schlich, "Farmer to industrialist: Lister's antisepsis and the making of modern surgery in Germany", Rec R Soc Lond 2013;67(3):245–260，DOI 10.1098/rsnr.2013.0032，PMCID PMC3744353（CC BY）。
16. Schlich 2013（PMC3744353）：原文「From the early 1870s Volkmann, who was head surgeon and professor in Halle, had been one of the most important proponents of Lister's system in Germany.」及「He was surprised that the appalling surgical results he had seen during the war now occurred in peace time in his home town of Halle.」及「By 1872, 37–41% of patients with complicated fractures were succumbing, with pyaemia and erysipelas in the previous year claiming so many lives that Volkmann considered closing down the institution.」
17. Schlich 2013（PMC3744353）：原文「When Lister came to Germany in 1875, although it was a great personal triumph it was no longer important for the dissemination of his method in that country. As Upmalis concludes: 'By 1875 the battle between the supporters and opponents of Lister's treatment seems to have been won by the former.'」及「At his next visit to the country, on the occasion of the Tenth International Medical Congress in Berlin 1890, Lister was celebrated as a benefactor of humankind; he and the German national heroes Rudolph Virchow and Robert Koch were heralded as the triumvirate of leading men of contemporary medicine.」
18. Michael Worboys 2013（PMC3744349）：原文「On 1 September 1960, in a medical history series entitled 'They Made History', the BBC broadcast a re-enactment (it would now be called a docudrama) of an operation that Joseph Lister performed at King's College Hospital on 26 October 1877. The patient was Francis Smith, who had fractured his patella (kneecap) a fortnight earlier and had reluctantly agreed to allow Lister to wire together the separated fragments of bone.」
19. 《Nature》1932 年 4 月 21 日悼文（经 NSTL 回溯数据服务平台，articleID=5529b61986a12122）：载「Cheyne also did much to introduce English students to bacteriology by his translation of the second edition of Flügge's famous 'Fermente und Microparasiten'. This translation was published in 1890 by the New Sydenham Society under the title 'Micro-organisms with Special Reference to the Etiology of the Infective Processes', and ran to 826 pages. Cheyne also edited an important collection of classical bacteriological papers under the title 'Recent Essays by Various Authors on Bacteria in Relation to Disease', 1886.」
20. 参见 Linda Hall Library《Scientist of the Day — Watson Cheyne》与《Nature》1932 年悼文（均见上）。
21. Ulrich Tröhler 2015（PMC4530413）：原文「Also, as to addressing the second issue, Tait wrote at least 13 papers between 1872 and 1890, on the evaluation of antisepsis wherein statistics played a role.」「His mortality rates in his cases were always lower than those published by Listerians, for example, only three deaths in a series of '[o]ne hundred cases of ovariotomy performed without any of the Listerian details'.」
22. Ulrich Tröhler 2015（PMC4530413），附录表 3「Requirements for useful mortality statistics」，原文与条目数逐格转录自该表。
23. Ulrich Tröhler 2015（PMC4530413）：原文「The most remarkable of these insights remain Tait's 1890 recognition of the irrelevance of most contemporary evaluative research.」
24. Schlich 2013（PMC3744353）：原文「Now, by contrast, surgeons were no longer subject to the vagaries of chance. Knowledge of the cause of the 'so-called accidental wound diseases' had given them the power to actively avert damage to their patients and assume full responsibility of their operations' ultimate outcome.」另见 Tröhler 2015 转引同段。
25. Thomas Schlich, "Asepsis and Bacteriology: A Realignment of Surgery and Laboratory Science", Medical History 2012;56(3):213–234，DOI 10.1017/mdh.2012.22，PMCID PMC3426977。原文：「As standard for surgical sterility he used the elimination of anthrax spores.」「…he used another laboratory technique, boiling in water.」「As the best device for boiling instruments he recommended a modified version of the autoclave Koch had in use in his laboratory. Adjusting this laboratory device for the operating room, he recommended its use for dressings, which would not even get wet if stored in a special wire basket.」「The autoclave was to become the emblem of the replacement of Lister's antisepsis by the new aseptic surgery.」
26. Schlich 2012（PMC3426977）：原文「Schimmelbusch's Guide to Aseptic Wound Treatment, first published in 1892, rapidly became the authoritative reference work for the new technology. By 1895 it had been translated into almost all European languages and its procedures had spread worldwide, as Bergmann claims in his obituary upon his assistant's untimely death in that year.」另见 Schlich 2013（PMC3744353）：「In 1892 Schimmelbusch published his 'Guide to Aseptic Wound Treatment', which rapidly became the authoritative reference work for the new technology.」
27. 「Caroline Hampton Halsted: the first to use rubber gloves in the operating room」，Proc (Bayl Univ Med Cent) 2010;23(4):389–392，DOI 10.1080/08998280.2010.11928658，PMCID PMC2895836（2010 年 8 月 3 日在线；原文：「Caroline became Dr. Halsted's scrub nurse, but she developed a severe contact dermatitis in 1889, as her sensitive hands could not tolerate the disinfectants mercuric chloride and carbolic acid (phenol).」同文并载哈尔斯特德自述全文（同上引）与「This has been called the most famous paragraph ever printed in the surgical literature」之语。
28. Schlich 2012（PMC3426977）：原文「He came up with a standardised procedure in which he first washed his hands with soap, then alcohol, and finally an antiseptic substance. Fürbringer's laboratory-based procedure was quickly adopted as the gold standard of hand disinfection in surgery.」「These standards demanded 'an experimental arrangement that was transparent and controllable at any time'.」
29. 本节引文对应书页 147—153（分流一段为第 148 页，施工规范三条为第 149 页，器械与灭菌器布置为第 150—151 页，污物管道与「术前不要打扫」为第 152 页），。
30. 第一阶段引自乔治·比森 1880 年论喷雾器的专文；第二阶段同前；第三阶段引自 C. Schimmelbusch, Anleitung zur aseptischen Wundbehandlung, 2. Auflage, Berlin: August Hirschwald, 1893，第 14 页（原文：「Schüchtern hat erst ein Operateur, dann ein zweiter den Carbolspray fortgelassen und dann ist Schnell der Spray überall verschwunden, weil die Praxis seine Entbehrlichkeit sehr deutlich und klar erwies.」）
31. Joseph Lister 剪影像，Wellcome Collection（作品 V0003615EL），CC BY 4.0存档；本页正文第四图注所引。
32. Wellcome Collection 编目《Joseph Lister, 1st Baron Lister (1827 – 1912) surgeon》（作品 L0002075），Description 字段载为摄影肖像，CC BY 4.0存档。
33. Wellcome Collection 编目《Portrait bust of Lord Joseph Lister》（作品 M0002556），CC BY 4.0存档；胸像底座年代著录依其形制与公版著录，未据以推定具体年份。
34. Wellcome Collection 编目《Joseph Lister, 1st Baron Lister. Oil painting》（作品 V0017961），Description 字段载框下缘铭牌文字「JOSEPH LISTER MD」及「Surgeon in ordinary to Her Majesty」等，CC BY 4.0存档。
35. 《On the Effects of the Antiseptic System of Treatment upon the Salubrity of a Surgical Hospital》（Edinburgh: Edmonston and Douglas, 1870），扉页，公有领域；本页正文第三十九图注所引，页眉题「REGIUS PROFESSOR OF CLINICAL SURGERY IN THE UNIVERSITY OF EDINBURGH」照录。
36. 大都会艺术博物馆摄影部藏品《Dr. John Collins Warren》（馆藏号 37.14.54），摄影者 Southworth and Hawes，媒介为达盖尔照相本，馆方著录年代 circa 1850，可见板面尺寸 21.6 × 16.5 厘米；开放获取（CC0）。馆方图片文件名为 DT375116，该文件名不是馆藏号。
37. Wellcome Collection 藏品《The first use of ether in dental surgery, 1846》（作品号 V0018140），Ernest Board（1877—1934）作布面油画，馆方著录年代为二十世纪（1900—1999），可见画面尺寸 61.5 × 91 厘米；CC BY 4.0。所绘为 1846 年 9 月 30 日莫顿为埃本·赫斯特·弗罗斯特拔牙的首例乙醚麻醉牙科手术。
38. Albert Edelfelt, Louis Pasteur, 1885，芬兰国家美术馆藏，公有领域；画右下角有画师签名与年份「A. Edelfelt 1885」。
39. Wellcome Collection 编目《Louis Pasteur (1822 - 1895), microbiologist and chemist》（作品 V0026980），公有领域标记。
40. Wellcome Collection 编目《Florence Nightingale. Photograph》（作品 V0026910），CC BY 4.0存档。
41. Wellcome Collection 编目《Nightingale "Notes on hospitals", 1859; title page》（作品 M0014701），CC BY 4.0存档；本页正文第十五图注所引文字照录自该书名页。
42. Florence Nightingale, Diagram of the Causes of Mortality in the Army in the East, 1858，公有领域；本页正文第十六图注所引读法说明，照录自该图下方英文说明文字。
43. George Richmond, James Syme (1799–1870), Surgeon, 1857，苏格兰国家美术馆藏（编号 PG 768），公有领域。
44. JamesSyme.jpg，公有领域；据其形制与公版著录为摄影肖像，年代未著录，故本文只称其摄影肖像，不据以推定年份。
45. 英国王室收藏（Royal Collection Trust）编号 RCIN 405248，George Hayter 作维多利亚女王加冕礼服肖像，公有领域；本文据画中加冕礼仪器物判定其性质为 coronation portrait，年代著录为 1840 年前后。
46. Wellcome Collection 编目《Christian Albert Theodor Billroth. Photograph by F. Luckhard.》（作品 M0010981），CC BY 4.0存档；摄影师署名「FRITZ LUCKHARDT」照录自照片下缘。
47. Christian Albert Theodor Billroth (1829-1894)，公有领域；本文据其椭圆开幅与版刻特征称为版刻肖像，年代著录为 1885 年刊本。
48. Wellcome Collection 编目《Sir William Watson Cheyne. Photograph by Elliott & Fry.》（作品 V0026184），CC BY 4.0存档。
49. Wellcome Collection 编目《Sir William Watson Cheyne. Photogravure after Thomson.》（作品 V0027315），CC BY 4.0存档。
50. Wellcome Collection 编目《Lister, Stitched wound… Cheyne, Antiseptic Surgery》（作品 M0007803），CC BY 4.0存档；本页正文第三十图注所引图号与图下说明文字照录自该页。
51. Wellcome Collection 编目《Lister, Breast dressings… Cheyne, Antiseptic Surgery》（作品 M0007809），CC BY 4.0存档；本页正文第三十一图注所引 FIG. 41、FIG. 42 及图注文字照录自该页。
52. Wellcome Collection 编目《Lister, Changing a dressing… Cheyne, Antiseptic Surgery》（作品 M0007806），CC BY 4.0存档；本页正文第三十二图注所引画师署名「T. P. COLLINS」照录自该页。
53. Ernst von Bergmann.jpg，公有领域；本文据其形制与公版著录称为摄影肖像，年代未著录，故只称其肖像。
54. The Aseptic Treatment of Wounds（Carl Schimmelbusch 著），封面烫金字「THE ASEPTIC / TREATMENT OF WOUNDS / SCHIMMELBUSCH」，公有领域；本页正文第三十四图注所引德文版关系见该书英文版著录。
55. Robert Koch in seine Laboratorium.jpg，公有领域；据公版著录为约 1885 年科赫在实验室工作的照片，本文据图面与著录说明其性质，未据以推定具体日期。
56. Wellcome Collection 编目《Portrait of Robert Herman Koch (1843 - 1910)》（作品 V0028725），CC BY 4.0存档；底座刻「R. KOCH 1843—1910」照录。
57. Wellcome Collection 编目《Portrait of William Stewart Halsted》（作品 M0012697），CC BY 4.0存档；照片下方手写签名「W Halsted」与摄影者署名「Jeftras, Baltimore」照录。
58. William Stewart Halsted Yale College class of 1874.jpg，公有领域；本文据公版著录称其为 1874 年耶鲁毕业班留影中的一位，故图注只称「青年哈尔斯特德肖像」。
59. Wellcome Collection 编目《James Syme》与《Joseph Lister》相关条目；本卷所引赛姆与李斯特的父子姻亲关系，另据翁博伊斯论「表演性」一文（见前引 Worboys 2013）。
60. Michael Worboys, "Joseph Lister and the performance of antiseptic surgery", Rec R Soc Lond 2013;67(3):199–209（PMC3744349）：本卷第十节、第十五节论李斯特写作风格与其反对者关系之依据。
61. Ulrich Tröhler, "Statistics and the British controversy about the effects of Joseph Lister's system of antisepsis for survival, 1865–1875", Med Hist 2015（PMC4530413）：本卷第三十九图注所述 1870 年小册子的数字归属与该文所引原表一致。
62. Carl Schimmelbusch, Anleitung zur aseptischen Wundbehandlung, 2. Auflage, Berlin: August Hirschwald, 1893；同书英文版 The Aseptic Treatment of Wounds。本页正文第三十四图注所述两个版本并存之依据。
63. Wellcome Collection 编目《Charing Cross Hospital: Stanley Boyd in the old operating theatre》（作品 L0013050），著录年代 1900，CC BY 4.0存档；本页正文图四十一注所引照片下缘原注照录。
64. Wellcome Collection 编目《The Operating theatre at Royal Victoria Infirmary, Newcastle》（作品 L0028796），著录年代「c. 1913 or 1914」，CC BY 4.0存档。
65. Old Operating Theatre Museum, London（摄影 dilettantiquity），2013 年 9 月 13 日，CC BY-SA 2.0 存档；该馆藏于伦敦圣托马斯医院旧手术剧场，一八二二年建，为欧洲保存至今的旧式圆形手术剧场之一。
66. Amputation 1540，1540 年木刻，公有领域；Commons 著录描述原文「A feldsher performing an amputation. Engraving from 1540.」照录。
67. 大英博物馆藏 Hartmann Schopper, Panoplia omnium illiberalium mechanicarum aut sedentariarum artium…（Frankfurt am Main: Sigmund Feierabend, 1568），木刻与活字合印，馆藏号 1904,0206.103.95；馆方 curator's comments 载「The same woodcut was used again in this publication, illustrating the Field Barber, BM 1904-2-6-103.125」，即同一木刻二次刊用。
68. Wellcome Collection 编目《Barber Surgeons shop, reconstructed in the Wellcome Museum, Wigmore Street》（作品 M0005379），CC BY 4.0存档。
69. Wellcome Collection 编目《Barber surgeon's chair, circa 1715, side view》（作品 M0007460），CC BY 4.0存档。
70. Wellcome Collection 编目《Barber surgeons operating. Oil painting, Wellcome L0051409》，Description 字段载「Oil painting after E. van Heemskerck」，公有领域；同馆另藏《Interior of a surgery with a woman having blood let from the arm…》（作品 V0017551），公有领域。
71. Wellcome Collection 编目《A surgeon-apothecary bleeding a patient》（作品 L0006852），CC BY 4.0存档；本页正文图五十注所引题签「BLEEDING BY A ONE-LEGGED APOTHECARY.」与年份「1634」照录自该页下缘题签板。
72. Wellcome Collection 编目《A surgeon operating on a man's head. Engraving by H. Bary》（作品 L0046071），CC BY 4.0存档；版记「H. Bary sculp.」「F. Verwillt fe.」照录自该版。
73. Wellcome Collection 编目《Woodall "The surgeons mate", 1639; title page and engraving》（作品 L0012479），CC BY 4.0存档；本页正文图五十二注所引书名、出版者与罗马纪年 MDCXXXIX 照录自该书名页。
74. John Woodall, The Surgeons Mate, or Military & Domestique Surgery…（London: printed by Rob. Young for Nicholas Bourne, 1639），正文「Of the Instruments, and their uses」一页（第 10—11 页）载拔牙钳、剪、骨锯、骨凿、钩爪等器械名目与用法。
75. Wellcome Collection 编目《Woodall "The surgeons mate", 1639; title page and engraving》（作品 L0012480），CC BY 4.0存档；本页正文所引「Of the Instruments, and their uses」双页（第 10—11 页）页眉与边注文字照录自该书。
76. Wellcome Collection 编目《Engraving; portrait of Paul Portal》（作品 L0013926），CC BY 4.0存档；本页正文图五十三注所引框缘铭文「PAULUS PORTAL…」、所持书上「Chirurgia」字样与「Renaldi pinxit」署名照录自该版。
77. Wellcome Collection 编目《Larrey's amputation of the arm》（作品 L0023805），CC BY 4.0存档；本页正文图五十四注所引图版题头「Amputation du Bras…」「Procédé opératoire du B. Larrey」与「S. Leroy Sculp.」署名照录自该版。
78. Merriam-Webster, «theater»（Webster's New World College Dictionary 释义栏），医学释义作「a room often with rising tiers of seats (as for lectures or surgical demonstrations)」与「usually theatre, British: a hospital operating room」，词源作希腊语 theatron「a place for viewing」，出自 theasthai「to view」；本页正文第二十节论 theatre 一词双关之依据。
79. Merriam-Webster, «amphitheater»，释义作「ancient Roman edifice for the exhibition of games」，词源作希腊语 amphitheatron「double theater」，即 amphi「on both sides」＋ theatron「theater」；本页正文第二十节论环形看台形制之依据。
80. 《Operating theater》条目（英文维基百科，2026-11-10 查阅）：载「Historically, the term "operating theatre" referred to a non-sterile, tiered theater or amphitheater in which students and other spectators could watch surgeons perform surgery」「Contemporary operating rooms are devoid of a theatre setting… making the term "operating theater" a misnomer for the modern facility」，并载现代手术室之无窗、空气过滤与正压、术部独立分区、室外刷手区等特征；本页正文第二十节论英美术语分野之依据。
81. 同条载：旧式手术剧场存世者，包括一八二二年建于伦敦圣托马斯医院的 Old Operating Theatre（现为外科史博物馆）、一五九四年由解剖学家法布里齐奥·达夸阿潘德委托建于帕多瓦老宫（Palazzo Bo）的解剖剧场，以及一八二四年建于波士顿的 Ether Dome；本页正文第二十节所用三例即出此条。
82. 同条载：一八八四年德国外科医生古斯塔夫·诺伊伯推行一整套限制措施（罩衣、帽、鞋套，均在其新发明的压力蒸汽锅中消毒），一八八五年建成私人医院并采用含汞消毒与加热过滤空气，一八九〇年威廉·哈尔斯特德引入橡胶手套；本页正文第二十节论剧场形态被替代之时间坐标之旁证。
83. Johann Nepomuk von Nussbaum, Leitfaden zur antiseptischen Wundbehandlung insbesondere zur Lister'schen Methode für seine Schüler und für praktische Ärzte (Enke, Stuttgart, 1879)：本卷第十二节「一个人如果不是瞎子，就一定会转向消毒法」一句的原始出处为该书第 4 页（施利希 2013 脚注 29）；同书第 3 页载「不是巧合」与「其余条件未变」一段（脚注 20、28）。本文所引中文均由施利希论文的英文转引再译，未见德文原本的影印件。
84. Richard Volkmann, 'Ueber den antiseptischen Occlusivverband und seinen Einfluss auf den Heilungsprocess der Wunden', Sammlung klinischer Vorträge no. 96 (ed. Richard Volkmann), Chirurgie II (Breitkopf & Härtel, Leipzig, [1875]), pp. 759–812：哈勒 1872 年复杂骨折病死率 37—41% 一节见 pp. 764—765（施利希 2013 脚注 16），「至多试两三周」一节见 p. 765（脚注 21），一度想关闭医院一节见 p. 801（脚注 17）。经施利希论文转引，本文未直接查阅该书。
85. I. H. Upmalis, 'The Introduction of Lister's treatment in Germany', Bull. Hist. Med. 42 (1968)：施利希 2013 脚注 5 将该文著录为 pp. 221–222，脚注 31、32 分别引作 p. 231 与 p. 233，脚注 15 引作 p. 229，四处页码彼此不一致；本文只使用经施利希转引的英文文句，未直接查阅该刊。
86. Oliver Wendell Holmes, 'The Contagiousness of Puerperal Fever', The New England Quarterly Journal of Medicine and Surgery, 1843（1843 年 2 月 13 日向 Boston Society for Medical Improvement 报告，4 月发表）；1855 年修订为《Puerperal Fever as a Private Pestilence》。见 Embryo Project Encyclopedia 条目（asu.edu）与 PubMed Central PMC2866610。

资料来源与凡例

材料按三档著录：一手文书的原文或影印、学术期刊论文与专门研究、纪念文字及期刊摘要。最后一档仅用以说明说法如何流传，事实本身仍回到前两档。

引文随文标以方括号编号，篇末列目。原件可及者照录并注页码；仅存转述或转述相左者，并列其文，另立考异。

「防腐法」与「无菌法」在 1880 年代常被混为一事，此处分记：前者于术中持续以化学手段杀菌，后者务使微生物不进入术野。数字凡可追至原表者照录，原表排印有误者存其旧并加注。