规范动作依从性8项观察表：手卫生、完全浸没、一镜一换，现场怎么查怎么记
内镜室院感风险评估 · 第3篇（共3篇）
规范动作依从性8项观察表：现场怎么查、怎么记
🧰 实用工具
① 内镜室院感风险评估表（自动计算）
https://www.bjmfk.cn/ziliao/risk-score.html
② 含氯消毒剂浓度配比速算表（自动计算）
https://www.bjmfk.cn/ziliao/suansuan.html
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▲ 8 项关键动作：每项都能现场看、逐次记，算出依从率
一、"科室准备是否充分"，不能靠印象
上一篇讲过这套评估表加了一个"应对准备度 R"维度：制度健全、培训到位、动作依从性高，就能把残余风险压到固有风险的 1/3。
但立刻会有人问："你凭什么说我们科准备不充分？"如果准备度只是老护士长的一句"我们管理挺严的"，评审现场就答不上来，评估报告也立不住。
解决办法是：把准备度拆成几个可现场观察、可逐次计数的规范动作，用依从率算出来。这 8 项全部有明确条款依据，全部不需要额外台账——它们本来就是流程里每天在做的事。
二、8 项清单
| # | 关键动作 | 判定标准（逐条可核查） | 标准依据 | 关联条目 |
|---|---|---|---|---|
| G1 ★ | 手卫生执行时机 | 接触内镜前、清洗操作前、脱手套后、接触体液后执行；手套不能代替手卫生 | WS/T 313-2019 6.1.1、6.4；WS 507 5.3.6 j) | B3、A4 |
| G2 | 清洗时完全浸没 | 内镜、按钮和阀门完全浸没于清洗液中，槽内无"露头"内镜 | WS 507-2016 6.2.3 a) | C4、D1 |
| G3 | 清洗液一镜一换 | 每清洗 1 条内镜后清洗液应更换，不得连续使用（多酶清洗液同此要求） | WS 507-2016 6.2.3 f) | C4、D1 |
| G4 | 管道刷洗到位 | 所有管道两头见刷头、洗净刷头污物；刷头用后洗净、高水平消毒后备用 | WS 507-2016 6.2.3 c) g) | C3 |
| G5 ★ | 测漏每条每次并记录 | 测漏后应有记录；发现渗漏及时保修送检 | WS 507-2016 6.2.2 f)、6.1.4 a) | C2 |
| G6 ★ | 消毒时全部浸没 | 内镜连同全管道灌流器、按钮、阀门全部浸没于消毒液中，管腔充满消毒液 | WS 507-2016 6.2.5 a) b) | D1、D3 |
| G7 | 终末漂洗与干燥 | 纯化水或无菌水冲洗各管道≥2 min 直至无消毒剂残留；75%~95%乙醇或异丙醇灌注全管道 + 压力气枪充气≥30 s 至完全干燥 | WS 507-2016 6.2.6 b)、6.2.7 b) c) | C5、E1 |
| G8 | 擦拭布一用一更换 | 擦拭布一用一更换；干燥台无菌巾每 4 h 更换 1 次 | WS 507-2016 6.2.3 b)、6.2.7 a) | C4 |
★ 标记者为关键项（下文有封顶规则）。
三、依从率怎么算，又怎么变成"准备度"
算法直接借用标准里的官方口径——WS/T 313-2019 8.1.1：手卫生依从率 ＝ 手卫生执行时机数 / 应执行手卫生时机数 × 100%。本表其余各项统一为"合格次数 / 观察次数 × 100%"，加权总依从率 ＝ 各项合格次数之和 / 观察次数之和。
| 加权总依从率 | 准备度 R | 含义与对残余风险的影响 |
|---|---|---|
| ≥ 95% | R＝3 | 准备充分——残余风险压到固有风险的 1/3 |
| 85% ~ <95% | R＝2 | 基本准备——残余风险为固有风险的 2/3 |
| < 85% | R＝1 | 准备不足——全额计入残余风险 |
还有一步反向联动，很多人用不好：某项动作依从率 < 80% 时，它关联的风险条目的发生可能性 O 直接置 3（"不盯就会漏"）。也就是说——G3 清洗液一镜一换只有一半做到，C4 和 D1 就不能按"基本落实"来算。依从率不是另外填的一张表，它会回头改写风险评分。
四、现场怎么查、怎么记
① 不查"印象"，查"次数"——每次观察到一条内镜处理，判一次合格与否，记 1 次；连续观察 10~20 次即可算出该项依从率；
② 两人一起看，分歧当场定标准——避免"observer bias"，有分歧按判定标准的字面来；
③ 重点看错法而不是看人——G2 看槽内液面线以下有没有"露头"内镜，G3 看清洗液是不是真的每镜更换，G6 看消毒槽液面与灌流器是否全部没入；
④ 与科室日常巡视合并——不必单设检查日，把观察记录挂在洗消间日常质控里；
⑤ 发现不合格当场纠偏——观察表的价值一半在记录，一半在当场纠正。
换句话说：这不是"再给科室加一套检查"，而是把已经在做的事规范化记录下来，让准备度这个维度站得住。
五、工具怎么用
文首「实用工具」里的《内镜室院感风险评估表》，把 8 项观察和 25 条风险放在同一页里：
① 先填 8 项观察（观察次数、合格次数）→ 自动算出依从率与建议准备度 R；
② 一键把 R 应用到 25 条风险，或逐条单独设定；
③ 25 条逐条点选现状 O → 实时出残余 RPN 与等级；
④ 自动识别 4 条联锁风险链，生成优先改进清单与制度性缺口；
⑤ 导出完整评估报告（Word / PDF / 直接打印），含方案介绍、评估依据、设计思路、评估原理、评估表全部原始内容、改进建议与复评要求，页眉页脚每页重复；
⑥ 报告末尾附空白填报表（本篇 8 项 + 25 条），可直接打印现场手填。
三篇连起来读：第1篇讲怎么算、第2篇是 25 条清单、第3篇是 8 项观察——合起来才是完整的科室级院感风险评估。
依据：WS/T 313-2019《医务人员手卫生规范》5.4、6.1.1、6.4、8.1.1、8.1.2；WS 507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》5.3.6 j)、5.3.11、6.1.4 a)、6.2.2 f)、6.2.3 b) c) f) g)、6.2.5 a) b)、6.2.6 b)、6.2.7 a) b) c)；WS/T 860-2025 6.1/6.3。核对时点 2026-10。依从率观察存在观察者偏倚，建议双人观察或抽查复核；执行细节以标准正本与本院现行制度为准。
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